刘雪来 王文博 杨晓锋 李亮星 张永婷 李索林

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

腹腔镜辅助疝囊高位结扎术是安全、微创和有效的治疗小儿腹股沟斜疝的经典术式，近年来呈现使用体外结扎技术并减少操作器械使用的发展趋势[1]。腹腔镜经皮腹膜外关闭术(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)是成熟的术式，同样可在不损伤邻近的输精管和性腺血管的前提下在内环水平环绕疝环行体外结扎和埋线[2]。我课题组已报道经脐单孔腹腔镜监视下采用双钩套扎针实施LPEC治疗小儿腹股沟斜疝[3,4]，操作安全，疗效满意，并在此基础上采用水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术[5]。尽管如此，单孔腹腔镜辅助双钩套扎针经皮腹膜外疝环结扎术在操作过程中存在一定局限性：术者需要推出内芯并借助助手手持镜头挑拨才能将卡入前凹槽内的丝线预置于腹腔内；此外，经同一线道进入腹膜外间隙绕内环口外侧进入腹腔钩挂丝线的过程中，需推出套扎针内芯，使后凹槽对准肠壁表面或腹壁内面的预置线并卡入其内，带出至体外，不仅操作不够流畅，也存在同时钩挂住肠壁或腹膜的风险。

近期我课题组设计一次性腹壁缝合器(实用新型专利，专利号：ZL 2016 2 0804971.6)用于保护内脏器官的同时牢固闭合腹壁或胸壁，其内所安装的传统双钩套管针进一步改良为双臂的微型抓钳，单纯使用这种腹壁缝合器能保持之前单孔LPEC术式优势，同时克服传统双钩套扎针在操作中的局限性，2017年11月～2018年3月实施37例，结果显示该技术安全、有效，操作简便灵活，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男32例，女5例。年龄10个月～5岁，(2.1±0.9)岁。均因腹股沟和(或)阴囊可复性肿物就诊，发病年龄出生时～5岁。查体可见腹股沟和(或)阴囊区肿物，质软，透光试验阴性，可还纳入腹腔，压迫内环口处肿物不再出现，男性患侧精索增粗，外环口增大。超声可见疝出物为肠管或卵巢(女性)。术前诊断为单侧腹股沟斜疝30例，双侧腹股沟斜疝7例。术前血常规、肝肾功能、胸片、心电图均无明显异常。

病例选择标准：明确诊断腹股沟斜疝，排除因伴随其他疾病需要同时联合手术或有手术禁忌证。

1.2 水分离腹壁缝合器

即微创筋膜闭合器(图1)，由厦门施爱德医疗器材有限公司生产(闽械注准20182660082)，穿刺部分外鞘为套管针，长15 cm，外鞘套管直径1.6 mm，内置套管前端劈开呈2个可伸缩的内凹弧形弹性抓钩，向前推出两抓钩逐渐张开用于抓住结扎线送入腹腔，向后收回两抓钩逐渐合拢便于抓取腹内预置线。后端手持部分鞘内装有弹簧，方便术者推出针芯前端抓取结扎线后自动弹回嵌入抓牢。尾端呈蝶形便于手持操作。缝合器前端1/3向斜面弯成弧形利于沿内环腹膜外绕行。

1.3 手术方法

全身麻醉，头低足高位，术者站于患侧，扶镜者站于头侧。脐部开放式穿刺置入5.5 mm trocar建立CO2气腹，压力6～8 mm Hg，放置5 mm 30°腹腔镜(德国STORZ SPIES腔镜系统)探查双侧内环情况。腹腔镜监视下，用针头或刀尖在疝内环对应的下腹横纹位置刺破皮肤全层，先不带线用腹壁缝合器穿刺皮肤扩创便于带线穿过皮肤。取一根0号或2-0慕斯线，一端嵌在伸出两弧形金属抓钩内，回缩卡牢，结扎线与腹壁缝合器在外并行，在体表标记点穿刺带线腹壁缝合器穿过腹壁肌层达疝内环前壁腹膜外间隙，先沿内侧腹膜外间隙潜行(图2A)，直到腹壁缝合器尖端到达输精管与后腹膜之间，腹壁缝合器后端连接注射器实施水分离技术，注入2～5 ml 0.9%氯化钠注射液行腹膜外水分离，使后腹膜漂起和远离输精管(图2B)。腹壁缝合器前端紧贴后腹膜向前推进越过输精管，刺破后腹膜到达腹腔内，前推腹壁缝合器伸出两弧形金属抓钩，腹腔镜挑拨结扎线预置于腹腔内(图2C)。回缩腹壁缝合器金属抓钩，缓慢沿原路退至内环前壁腹膜外，将腹壁缝合器前端沿内环口外侧腹膜外间隙潜行(图2D)，至精索血管外侧的后腹膜间隙内，实施水分离技术使后腹膜漂起并远离精索血管(图2E)。腹壁缝合器前端紧贴后腹膜向前推进越过精索血管并沿之前后腹膜刺孔再次进入腹腔内(图2F)，前推腹壁缝合器伸出金属抓钩抓取预置线端回缩卡牢(图2G)，将结扎线带出体外结扎关闭内环(图2H)，将线结打在腹壁肌肉下(腹膜外间隙内)。若对侧存在隐性疝，同法予以套扎。缝合脐部筋膜切口，皮缘组织胶水粘合。腹横纹穿刺孔无需缝合。

图1 一次性腹壁缝合器 图2 水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹股沟右侧疝环结扎术：A.腹壁缝合器在内环口内侧腹膜外间隙潜行；B.注水分离输精管与后腹膜粘连；C.将预置线留置于腹腔内；D.腹壁缝合器在内环口外侧腹膜外间隙潜行；E.注水分离精索血管与后腹膜粘连；F.后腹膜同一穿刺点再次入腹腔；G.抓取并卡住腹腔内预置线；H.结扎关闭内环口

2 结果

术中证实单侧腹股沟斜疝21例，双侧腹股沟斜疝16例，均采用水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹膜外疝环结扎关闭术，无操作器械辅助。其中9例单侧疝术中发现对侧隐性疝或鞘状突未闭同时行内环结扎术。单侧和双侧手术时间分别为(8.5±1.8)min和(15.8±1.6)min。术中无精索、输精管等损伤。所有患儿均在术后24 h内出院。术后微信随访6～11个月，平均8.3月，未见伤口感染、医源性隐睾、睾丸萎缩、复发疝、鞘膜积液和线结肉芽肿形成等并发症发生。患儿父母对腹壁外观以及手术效果均很满意。

3 讨论

腹腔镜疝内环结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的常规术式，可评估对侧隐匿疝，无需解剖精索血管和输精管[6,7]，可在直视下于内环口水平精准结扎疝囊。近年来，LPEC经历了对疝环结扎工具的改良和探索，使经皮腹膜外带线、置线于腹腔内、绕内环口后对腹腔内置线顺利捕获和带出体外，操作更加流畅和顺利。在此过程中，对硬膜外针、克氏针、骨穿针、雪橇针等进行尝试，已发展为技术成熟的术式，多中心大宗病例远期随访资料证实，腹腔镜经皮腹膜外结扎治疗小儿腹股沟斜疝是一种安全、有效、简便的术式[8]。

我课题组改良和设计双钩套扎针行经皮腹膜外疝环结扎[3]，并在此基础上，借助水分离技术使后腹膜漂离，安全避开输精管和精索血管[4,5]，从而避免操作钳的辅助，实现单孔腹腔镜疝针经皮腹膜外结扎术，具有以下优势：有效避免镜头与操作钳之间的“筷子效应”；腹横纹内仅1.6 mm穿刺针孔，术后腹壁更加美观；较腹腔镜其他疝缝合器械带结扎线两次腹壁穿刺送线和取线更优化，经皮穿刺导入和牵出结扎线可保持在同一腹壁穿刺路径，不结扎腹前壁组织，线结滑过腹壁到达腹膜外间隙能保证无张力紧密结扎疝环缺损[5]。尽管如此，在实际操作中我们体会：①双钩套扎针前后2个凹槽相对锐利，钩挂结扎线过程中，外挂线遇阻力易折断结扎线；②腹腔内置线过程中前端的凹槽卡线较紧，常需要扶镜助手将镜头伸入钩针和丝线之间的空隙，挑动和拨离才能让丝线从钩针上脱离；③伸出双钩在钩取预置线时同时容易钩挂组织如腹膜、肠壁浆膜、网膜等，操作空间相对狭窄，一旦置线时其远端的位置和角度不佳，更容易出现钩挂困难，无法实现操作上的流畅。

鉴于此，我们在双钩套扎针基础上进行改良，设计腹壁缝合器：将双钩套扎针内套管芯背侧上的近端和远端2个凹槽去掉，劈开前端内套管为2个钳臂，类似Minilap的微抓钳，但仍保留注水分离功能；操作过程中可在任意角度将预置线“抓入”夹槽内，内收即可卡入外鞘内，无需担心预置线的角度、位置，也无需像钩针必须将预置线对抗挤压在组织上的前提下才能钩获结扎线。

本研究所使用的腹壁缝合器最初是用于辅助腹壁或胸壁较厚确切缝合和关闭腹腔或胸腔困难而设计的微创筋膜闭合器的辅助部件，由于腹腔或胸腔内有肠管、肺等重要器官，缝合和关闭时既要牢固确切缝合腹膜或胸膜，还不能损伤深部的重要器官，因此要求不能使用带有锋利凹槽的钩针来抛掷或钩挂丝线。这一思路也符合我们对传统双钩套扎针要安全保护(不钩挂)肠管或腹膜组织的改良思路。将结扎线从内环口内侧带入腹腔以及从内环口外侧抓取结扎线后再带出腹腔，是LPEC的关键操作点。与此前双钩套扎针实施LPEC操作相比，使用腹壁缝合器，钩挂丝线的内芯前端从2个凹槽改良为弧形可伸缩的金属抓钩，避免重新调整钩针角度以适应预置结扎线的长度和角度，还避免采用内芯将结扎线抵于腹壁或肠壁上才能准确钩挂而可能损伤相应组织的弊病，操作过程流畅、方便、安全，可让整个手术省时和准确完成。

本研究介绍腹壁缝合器在LPEC手术中的操作方法，及其短期随访观察结果。随着后续病例数的增加和学习曲线的渡过，以及腹壁缝合器在LPEC的大范围推广和普及，我们将对更多患儿实施远期随访，比对和了解腹壁缝合器实施LPEC在操作和远期疗效方面的价值。