姚双权 张 浩 马 霖 白松林 吴昊天

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051)

髓内钉固定是胫骨干骨折常用的治疗手段之一，具有微创、骨折愈合率高的优势[1]。但是当骨折位于胫骨中下1/3或干骺端时，骨折端髓腔相对变宽，髓内钉插入后往往贴住一侧皮质，骨折处在正位和侧位均易发生对位及对线不良[2]。对位不良在胫骨近端骨折发生率约为58%，胫骨远端骨折发生率约为14%[3]。因此，术中利用Poller钉进行辅助复位成为必要措施。Poller钉最初由Krettek等[4]1999年提出，缩窄骨折端附近相对宽阔的髓腔，增加髓内钉和骨皮质的接触面积，为髓内钉提供第3个支点，改变髓内钉的轨迹，从而提高骨折的复位满意度，也增加髓内钉的稳定性[5]。当髓内钉插入后骨折处在正位和侧位均对位及对线不良时，双平面阻挡钉技术能够使骨折获得满意复位甚至达到解剖复位，促进骨折愈合，提高治疗效果。2016年3月～2017年6月，我们采用双平面阻挡针技术辅助闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折12例，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例。年龄24～46岁，平均35.3岁。临床表现为患肢疼痛，活动受限。体格检查见患处肿胀畸形，可触及骨擦感及反常活动。左侧7例，右侧5例。致伤原因：交通伤5例，砸伤及摔伤7例。手术距受伤时间4～7 d，平均5.5 d。骨折根据AO分型：均为42-A型，其中A1型4例，A2型6例，A3型2例。10例闭合性骨折，2例开放性骨折，按Gustilo-Anderson分型均为Ⅰ型。均未合并其他脏器、血管及神经损伤。2例合并原发性高血压，其余患者既往体健。

病例选择标准：年龄≤65岁；新鲜胫骨干骨折(骨折时间<3周)；伤前患肢能独立自主行走。排除标准：伴有其他疾病影响复位效果及牢固固定(如骨肿瘤、先天性成骨不全等疾病；年龄>65岁)。

1.2 方法

4例要求全麻，其余8例均为硬膜外麻醉。平卧位。患肢备止血带。于胫骨结节向近端延伸做长约4 cm切口，显露胫骨近端，于胫骨近端斜坡中央开口进髓腔。导针插入胫骨髓腔，X线透视辅助穿过骨折部位，确认导针远端顶点位于胫骨髓腔远端中点。扩髓，牵引复位，顺行插入直径及长度合适的髓内钉。C形臂透视正、侧位(图1、2)，前后位及侧位均可见错位成角畸形，将髓内钉主钉暂时拔出，根据髓内钉偏离髓腔轴线位置应用Hannah法[6]确定Poller钉置入点(图3、4)，分别于冠状面及矢状面远骨折端置入直径3.0 mm Steinmann针(图5、6)，以控制髓内钉走行方向，再次顺行插入髓内钉。C形臂透视见正侧位均获得满意复位，将髓内钉远端横向、前后向锁定孔均锁定，近端锁定横向或斜向锁定孔，确定内固定牢固。拔除Steinmann针，检查骨折稳定性。若骨折端不稳定，更换为Poller钉留置。术后复查X线(图7)。

术后常规应用抗生素、消肿、止痛及预防静脉血栓治疗。麻醉消失后即在床上开始足、踝关节主动活动，术后1～2 d开始膝、髋关节主动活动，并尝试扶双拐开始患肢不负重行走。术后每个月至门诊复查1次X线片，观察骨折愈合及患肢活动情况。X线片显示骨折愈合迹象时开始逐渐负重，直至骨折完全骨性愈合开始正常负重行走。

2 结果

手术时间平均61 min(45～90 min)，术中出血量平均128 ml(80～180 ml),术后住院平均6 d(3～14 d)。术后未发生脂肪栓塞、感染、下肢静脉血栓、内固定松动或断裂及骨折移位等并发症。12例随访6～12个月(平均8.7月)。骨性愈合时间3～6个月，平均5个月。膝关节屈曲90°～120°，平均105.8°；踝关节背屈10°～15°，平均12.9°。膝关节功能按美国特种外科医院膝关节评分系统评分(HSS评分)[7]为92～98分，平均95.3分；踝关节功能按美国足踝外科学会制定的功能评分[8]为89～97分，平均94.4分。根据Johner-Wruhs评分[9]评估患者膝、踝关节功能：优7例，良3例，可2例，优良率83.3%。

3 讨论

胫骨干骨折是一种常见的长管状骨骨折，常为高能量、高暴力损伤所致，如交通伤、坠落伤等。胫骨由于其解剖特点(即软组织包绕相对较少、中下1/3形态变化及血供差)和损伤机制导致其骨折的预后不一定十分理想。常见并发症为骨折延迟愈合、畸形愈合及不愈合，主要原因之一是骨折复位不良[10]。因此，在确保骨折获得良好复位的关键前提下，减少对骨折周围软组织刺激干扰，提供牢固而稳定的内固定，早期功能锻炼，才能获得满意疗效。

图1，2 首次插入髓内钉后术中正、侧位片 图3 冠状面确定Poller钉置入点 图4 矢状面确定Poller钉置入点 图5 置入双平面Poller钉后术中透视见骨折端对位、对线良好图6 置入双平面Poller钉后术区大体照 图7 术后正侧位透视见骨折完美复位

髓内钉是治疗长管状骨骨干骨折的金标准和最佳适应证，具有手术创伤小、固定牢固、可早期功能锻炼及骨折愈合率高等优点[11～14]。随着适应证范围的扩大，胫骨中上1/3、中下1/3及远端骨折也开始应用髓内钉治疗，当骨折端髓腔相对宽大时，若使骨折获得稳定而可靠的满意复位则存在一定的难度。Poller钉并非应用于所有胫骨骨折髓内固定中，毕竟对骨质有损伤。在应用髓内钉治疗胫骨骨折手术中，由于断端髓腔直径明显宽于髓内钉直径，加之骨折多为斜型或螺旋型，在置入髓内钉主钉过程中，难以同时维持骨折良好复位，有时主钉置入后还未上锁钉，骨折出现明显移位，这些便成为我们加用Poller钉的适应证。Poller钉的出现及应用，使骨折端附近相对宽大的髓腔宽度变小，从而增加髓内钉和骨皮质的接触面积，为髓内钉提供第3个支点，改变髓内钉的轨迹，一定程度上解决复位不良的问题，增强髓内钉的稳定性。双平面阻挡钉技术作为一种微创复位技术，基于Poller钉的理论和技术要点，灵活应用于双平面纠正骨折冠状位和矢状位对位、对线，使骨折获得满意复位甚至解剖复位，扩大了髓内钉的适应证范围，避免多次复位而造成骨折断端对周围软组织的激惹、二次损伤及骨折部位有限切开，降低感染几率，有效保护骨折端血运，有利于促进骨折愈合。对于切口较小、软组织损伤轻微的开放性骨折，如Gustilo-Anderson Ⅰ型，Poller钉技术的应用避免在骨折及切口周围置入内固定物，降低术后感染率。

术中注意以下事项。①Polle钉置入点：术前在标准正侧位X线片上标注骨折轴线、骨折线，应用Hannah法确定Poller钉置入点(图3、4)。Shahulhameed等[15]描述Poller钉技巧同样适用于此:Steinman针置入点位于骨折短骨段一侧；位于相对于骨轴线凹面一侧；距离骨折线约1 cm；距离髓腔轴线6或7 mm。②Poller钉直径选择：推荐直径3.0 mm Steinman针。③Poller钉置入：置入过程可先穿透一侧骨皮质，C形臂透视Steinman针位置及角度，将髓内钉抽回至Poller钉置入点近端但不要越过骨折处，再穿透对侧骨皮质后将髓内钉全部顺入髓腔。

双平面阻挡钉技术在交锁髓内钉治疗胫骨干骨折，能提供冠状位、矢状位双平面满意复位，损伤小，出血少，操作简便，从而达到较好的治疗效果，值得推广应用。