邱 智 吴栗洋 王 伟 王 飚 乔 鹏 张军晖 王建文 张小东

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者合并膀胱结石是泌尿外科常见病，临床治疗方法有开放膀胱切开取石或腔内治疗如大力碎石钳、钬激光、超声和气压弹道碎石结合经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)等方法。但文献报道各种治疗方法效果不同，且缺少长期随访结果[1～5]。2007年3月～2018年10月我科采用经电切镜外鞘置入肾镜，气压弹道处理膀胱结石，同期行TURP治疗BPH合并膀胱结石104例，其中88例术前资料齐全，77例随访6～120个月，中位随访时间68个月，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组88例，年龄52～89岁，(72.5±7.8)岁。均有排尿困难、尿频、血尿症状，因尿潴留留置导尿管36例。术前经直肠B超测前列腺体积 40～60 g 18例，60～100 g 28例，>100 g 42例。膀胱结石直径1.2～4.7 cm，平均2.4 cm；单发结石26例，多发结石62例。术前国际前列腺症状评分(International Prostatic Syndrome Score,IPSS)11～34分，(24.4±5.3)分，Qmax 中位数4 ml/s(1～20 ml/s)，残余尿量中位数122.5 ml(0～512 ml)。合并原发性高血压56例，心血管疾病45例，脑血管疾病23例，糖尿病24例。

病例选择标准：前列腺体积≥40 g；CT提示膀胱阳性结石，结石最大直径<5 cm。排除标准：尿道狭窄；CT提示输尿管末端结石或膀胱结石最大径>5 cm。

1.2 方法

术前常规检查各重要脏器功能，伴内科疾病者需相应处理，11例伴泌尿系感染术前应用抗生素预防感染。

46例全麻，42例连续硬膜外麻醉。截石位，外鞘F27，30°等离子电切镜(日本Olympus公司)直视下进入膀胱后，保留外鞘，撤出电切镜。经电切镜外鞘置入F20肾镜，生理盐水连接负压吸引器P’750(合肥德铭电子有限公司，批准文号：皖械注准20162540130)，流速0.8～1.0 L/min。气压弹道碎石机[北京市莱凯医疗器械有限责任公司，批准文号：国食药监械(进)字2008第3232836号]，实芯气压弹道探针(EL-220)，连续脉冲逐渐将结石碎成小块。外鞘顶住结石，利用水流压力，流速0.8～1.0 L/min，边碎石边将大部分结石碎片冲出体外，残余结石Ellik球冲洗吸出。置入等离子电切镜观察，无结石残渣后，电切前列腺，电切功率180 W，电凝功率100 W，5、7点切出一标志沟至精阜。前列腺质量<60 g者顺行切除，前列腺质量>60 g者采用逆行剜除法切除。于精阜处切开近端尿道黏膜及侧叶远端近精阜处黏膜，找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘将腺体组织延包膜向膀胱颈方向逆行剥离至膀胱颈，再将腺体腔内分割顺行切除以推剥腺体，最后修整创面及前列腺尖部。术毕用Ellik球冲洗膀胱，吸出组织碎块，检查创面，严格止血。最后将镜鞘退至精阜远端，观察颈口及腺窝情况，效果满意。切除前列腺组织送病理检查。经尿道留置F22三腔尿管，膀胱冲洗12～48 h，5～7 d后拔尿管。

1.3 统计学处理

2 结果

87例(98.9%)一次手术成功；1例因碎石导致膀胱穿孔，取净结石后保留尿管，二期行TURP。碎石时间12～45 min,平均22 min。无中转开放手术，无输血，无经尿道前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)和严重感染等并发症发生。术中出血85～435 ml,平均130 ml。前列腺电切时间28～128 min,平均75 min。术后住院3～7 d,(4.6±2.3)d。术后病理：87例BPH，1例前列腺癌。42例结石成分:35例以草酸盐为主，7例以磷酸盐为主。77例术后6个月复查IPSS、Qmax、残余尿量与术前比较差异均有显著性 (P<0.05),见表1;复查KUB未见结石复发，无尿失禁、尿道狭窄等并发症。11例失访，77例随访6～120个月，中位数68个月，8例(10.4%)膀胱结石复发: 11例随访<3年中，1例(9.1%，1/11)膀胱结石复发，因尿道狭窄，行膀胱结石气压弹道碎石+定期尿道扩张后治愈；14例随访3～5年中，2例(14.3%，2/14)膀胱结石复发，因高龄导致膀胱逼尿肌老化，行膀胱造瘘+膀胱结石气压弹道碎石；52例随访>5年中， 5例(9.6%，5/52)膀胱结石复发，3例因膀胱逼尿肌老化，行膀胱造瘘+膀胱结石气压弹道碎石，2例因BPH复发再次行TURP联合膀胱结石气压弹道碎石治愈，再次TURP证明为第1次前列腺电切不完全所致。

表1 77例术前后观察指标比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

BPH合并膀胱结石的发生率为10%以上，易并发感染，绝大多数为阳性结石[5]，常引发患者排尿疼痛、血尿、尿流中断。本组患者均有排尿困难、尿频、血尿症状，因尿潴留留置导尿管36例。随着腔镜技术的发展，多数医疗中心采用一期腔镜同时处理结石和BPH[6,7]。膀胱结石通常继发于膀胱出口梗阻,如BPH或膀胱逼尿肌无力，形状多呈圆形或椭圆形,碎石过程中易在膀胱内滚动，不宜固定碎石,造成手术的难度。如何提高碎石效率，缩短碎石时间，对老年心、肺功能差的患者至关重要。我们认为对于结石负荷过大的病人开放手术取石仍是一种安全有效的方法。结石最大直径均>5 cm，或者多发结石负荷较大者，我们也采用耻骨上小切口开放膀胱切开取石后再做前列腺电切。

目前，临床上对于膀胱结石腔内治疗一般用大力碎石钳、钬激光、超声和气压弹道碎石等方法[1～4,8]。我院自20世纪80年代以来相继采用上述方法处理膀胱结石，虽使部分患者免除开放手术的痛苦，但也经常受到结石上大小、硬度等限制，各种并发症时有发生。大力碎石钳只适用于<2.5 cm结石，且稍有不慎便会出现膀胱壁损伤，甚至造成穿孔，有时不得不改为开放手术。钬激光对于3 cm以上的膀胱结石碎石时间过长，膀胱内结石容易随水流滚动，碎石目标难以固定，更造成钬激光碎石时间延长。肾镜超声碎石也是处理膀胱结石的一种好方法，但由于膀胱结石大多负荷较大，而超声探针极易损坏，价格昂贵，所以不宜在基层医院开展。我院2017年以来对于较大膀胱结石多采用经电切镜外鞘置入肾镜，通过气压弹道处理膀胱结石，我们的体会是气压弹道碎石效率高，手术时间短，而且价格便宜，实芯探针不宜损坏，超声碎石探针为空芯探针容易折断毁损。本组1例碎石过程并发膀胱穿孔，原因是医生未取出等离子电切内鞘，内鞘头端半圆形陶瓷鞘导致膀胱穿孔，我们快速处理完膀胱内结石后，留置导尿，二期再行TURP。对于手术技巧方面，主要是避免结石移动，可以用外鞘抵住结石，我们称之为“扣鸟碎石法”，边碎石边利用水流的压力退镜冲出结石。水流的压力我们一般选择高流量(流速0.8～1.0 L/min)，因为流量不够不能冲出残石，同时F20肾镜与F27的电切鞘外鞘之间空间较大，水流流出通畅不用担心膀胱过度充盈的问题；如果膀胱充盈不够无法找到结石，可以用纱布挡在肾镜与电切镜外鞘之间，阻塞部分水流，从而充盈膀胱，找到结石后再用“扣鸟碎石法”，外鞘抵住结石继续碎石，边碎石边退镜冲出结石，最后电切镜检查，用Ellik球冲洗膀胱，吸出残余小结石。

BPH合并膀胱结石先做哪一步，一般学者主张先碎石再完成电切[7，9]。增生明显的前列腺中叶有时会妨碍碎石操作，且镜身移动与增生的前列腺摩擦，偶尔会引起前列腺表面的血管破裂出血。我们对前列腺中叶明显增生突入膀胱，结石隐匿于中叶后无法操作者，采用先将突入膀胱内增生的前列腺组织切除，仔细止血后再碎石的方法。但一般情况下在前列腺电切之前碎石，膀胱出血少，视野清楚，利于碎石，且清除结石后再行TURP也能减少感染，减少结石残渣划破前列腺窝伤口引起出血及结石粘连前列腺切除组织导致吸引困难等。

目前,治疗BPH可以选择等离子顺行电切或逆行前列腺剜除术[10]，与术者对哪种手术方式熟悉度有关。我们对前列腺体积<60 g多采用顺行前列腺电切，>60 g多采用前列腺剜除方法。快速高效的碎石会给前列腺切除留出充裕的时间，对高龄的患者缩短手术时间，保障手术安全很必要。本组77例术后6个月复查，IPSS由(24.6±5.5)分降至(6.5±3.8)分，(P<0.05),Qmax由4(1～20)ml/s升至17(3～40)ml/s(P<0.05)，复查KUB未见结石复发，无尿失禁、尿道狭窄等并发症。

Philippou等[6]对64例膀胱结石合并BPH分别采用一期手术膀胱结石碎石+前列腺电切或单纯膀胱结石碎石+前列腺增生药物治疗，随访30个月，药物治疗组32%患者发生中重度泌尿系症状，如泌尿系感染和尿潴留。TURP术后中长期随访膀胱结石复发率的文献报道很少。本组77例随访中位数68个月，8例(10.4%)膀胱结石复发：1例随访<3年因尿道狭窄导致膀胱结石复发，为前列腺电切引起尿道外口狭窄所致，定期尿道扩张后治愈；2例随访3～5年，因高龄导致膀胱逼尿肌老化导致膀胱结石复发；5例随访>5年，3例因膀胱逼尿肌老化，2例BPH复发，再次TURP证实为第1次前列腺电切不完全所致。这也说明膀胱结石的复发与膀胱出口梗阻如第1次前列腺电切不彻底或尿道狭窄，高龄导致膀胱逼尿肌无力有关[11]。

任何手术都有局限性，腔内治疗的目的是给病人最小的创伤，但如果手术时间过长，出血过多，会增加并发症的发生，如TURS、心肺功能衰竭、感染、输血等，尤其对老年患者，一般身体状态较差，如果这样，微创手术也就失去微创的意义，反而成为致命的手术。术前应认真评估结石负荷及前列腺体积，估计手术时间和出血量，对患者手术方式的选择非常重要。总之，TURP联合经电切镜外鞘肾镜下气压弹道碎石治疗BPH合并膀胱结石，创伤小，碎石效率高，安全高效，是治疗BPH合并膀胱结石的较好方法。