付强恒，杨洪静，谢 娟，周 波

外科手术是脑出血的主要治疗方法，其目的是清除颅内血肿、血肿周围肿胀坏死的脑组织，降低颅内压并预防再出血。目前临床常用的手术包括开颅血肿清除术及钻孔血肿引流术[1]。常规开颅手术可降低颅内压，但其切口较长，皮层造瘘时会损伤脑组织，引起血管痉挛，造成脑组织缺血、缺氧，导致术后脑水肿。同时开颅手术不能完全处理肉眼下显示不清的微小血管出血点，无法彻底清除所有积血。为防止再次出血，会将血管壁与血管连接紧密的血块滞留下来，也会导致术后脑水肿。因此，开颅术后的脑水肿发生率较高[2]。目前，临床上常用甘露醇、呋塞米等脱水、利尿药进行术后降颅压治疗，虽其短期疗效肯定，但易引起电解质紊乱、肾损伤等不良反应，总体疗效不理想[3]。近年来，中药在治疗脑血管疾病方面的优势逐渐显露[4]，有研究表明，菖蒲郁金汤可缩小高血压脑出血患者行血肿引流术后的血肿体积[5]，但其对急性脑出血开颅术后脑水肿是否有同样的效果，尚无研究。因此，本研究分析了菖蒲郁金汤对急性脑出血开颅术后脑水肿的影响，以为临床选择治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2016年5月～2018年7月收治的59例痰热闭窍型急性脑出血开颅术后脑水肿患者，纳入标准：符合急性基底节区脑出血的诊断标准；CT确诊存在基底节区脑出血征象，且出血量≥30 ml；排除存在严重心、肝、肾功能异常者、精神类疾病者。根据患者入院时间段分为两组，2016年5月～2017年5月收治的为对照组（32例），2017年6月～2018年7月收治的为观察组（30例），两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05，表1）。本研究患者均知情同意，且得到医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 两组均行急性脑出血开颅术，术后第1 d，两组均给予静脉滴注20%甘露醇250 ml，1次/每8 h。观察组以上基础上，联合菖蒲郁金汤治疗，组方：石菖蒲 20 g，郁金 15 g，炒栀子 20 g，连翘15 g，淡竹叶 30 g，竹沥 15 g，莲子心 15 g，牡丹皮15 g，通草 15 g，胆南星 15 g，天竺黄 15 g，远志 15 g。取上述药物的免煎中药配方颗粒（均购自三九医药）加适量温开水冲服，1剂/d。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 （1）在术后14 d，统计患者的生存情况和治疗不良反应情况；（2）在术后第1 d（药物治疗前）及术后第15 d（药物治疗后），患者行头颅CT扫描，测量病灶的长、宽、高，采用多田公式计算脑水肿体积，水肿体积=长×宽×高×π/6 ；（3）在术后第1 d及第15 d，采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS量表）评价患者的神经功能缺损程度，采用日常生活活动能力量表（ADL）评价患者的日常生活能力；（4）统计患者的住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后14 d生存情况比较 术后14 d内，对照组死亡3例，病死率为9.4%（3/32）；观察组死亡1例，病死率为3.3%（1/30），观察组的病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 脑水肿体积及住院天数比较 治疗15 d后，两组脑水肿体积均明显降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；观察组住院天数明显少于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组治疗前后脑水肿体积及住院天数比较

2.3 NIHSS及ADL评分比较 治疗15 d后，两组NIHSS评分降低，ADL评分升高，且观察组改善更显著（P＜ 0.05，表 2）。

表2 两组治疗前后NIHSS及ADL评分比较

2.4 不良反应比较 两组不良反应发生率比较无统计学差异（P＞ 0.05，表 3）。

表3 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

中医理论认为，脑出血为中医上的中风范畴，主要是由于气血逆乱造成脑脉闭阻或者血溢脉外，治疗应以活血化瘀、清热化痰、通腑开窍、扶正护脑为主[6]。菖蒲郁金汤具有清热化痰、通腑开窍之效。

本研究结果表明，治疗后观察组脑水肿体积明显低于对照组，表明加用菖蒲郁金汤可降低急性脑出血患者开颅术后的脑水肿程度。因为菖蒲郁金汤方中的石菖蒲开胃化湿、益智醒神、祛痰开窍；郁金行气化瘀、凉血疏肝、清心解郁；栀子行泄三焦火热；莲子心、通草清心火、导赤浊；牡丹皮有清热化瘀、凉血止血之效；淡竹叶、连翘有清热解毒、化痰开窍之效；胆南星、天竺黄有清火化痰、镇惊定痫之效。诸药合用，可醒脑化痰开窍、清热凉血解毒，提高治疗效果。现代药理研究表明，菖蒲郁金汤可通过减少脑组织中的IL-1β、IL-6含量，发挥抗炎作用，减轻血管水肿[7]。同时菖蒲郁金汤中的石菖蒲含有挥发油β-细辛醚，该成分可增加机体的冠脉流量，进而扩张冠状血管[8]。观察组住院天数明显少于对照组，表明菖蒲郁金汤可缩短患者临床症状改善的时间，促进患者恢复。本研究中，观察组中仅1例术后24 h内死亡；对照组中，术后24 h内死亡1例，术后72 h死亡1例，术后1 w内死亡1例。观察组病死率较对照组低，表明菖蒲郁金汤可降低患者的病死率。可能是由于开颅术后脑水肿是引起患者死亡的高危因素，而观察组术后加用菖蒲郁金汤治疗，可显著减轻术后脑水肿的体积和症状，降低了危险因素的发生[9]，从而降低了患者术后病死率。虽然组间病死率差异无统计学意义，可能与本研究例数较少有关，有待进一步扩大病例研究验证。

本研究结果表明，两组治疗后NIHSS评分均降低，ADL评分均升高，且研究组改善更显著（表2），表明观察组临床症状改善优于对照组。可能是由于菖蒲郁金汤可促进患者的气血恢复，进而促进缺血区域血液循环，对脑细胞膜进行最大程度的保护，减少脑内水肿，使患者脑部神经功能得到快速的恢复，进而提高日常生活能力[10]。此外，本研究两组不良反应发生率比较无显著差异，表明菖蒲郁金汤辅助治疗安全性较高。

综上所述，菖蒲郁金汤可降低急性脑出血开颅术后的病死率，降低脑水肿程度，减轻神经功能缺损，促进患者恢复，改善患者预后。