嵇俊红

(江苏省灌南县第一人民医院, 江苏 连云港, 222500)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1], 在临床被广泛应用[2]。PICC留置期间的相关并发症包括血栓、静脉炎等[3-4], 拔管困难又是其中最难处理的并发症之一[5]。本院护理1例PICC相关纤维蛋白鞘导致的拔管困难，通过正确诊断拔管困难的原因，合理应用药物、置管侧肢体物理疗法以及个性化心理护理, 24 h后顺利拔除PICC, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，67岁，退休工人，临床诊断为乳腺癌。于2018年3月2日行化疗, 2018年4月5日在外院由省静脉治疗专科护士在超声引导下经右侧贵要静脉行PICC置管术，查阅患者病历，置前血常规及血凝常规正常，体检见穿刺点位于上臂中间段(穿刺点的选择遵循ZIM穿刺法选择区间原则)[6], 材料为聚氨酯双腔导管(巴德医疗, 5Fr), 送管过程应用腔内心电定位技术(这样可以保证一次送管成功，减少术后并发症)[7], 置管过程顺利，导管置入深度为37 cm, 外露0 cm, 术后行全胸正侧位X片示: 导管尖端位于上腔静脉与右心房交界水平。患者治疗期间，每周按时维护，无并发症发生。患者5月转入本院治疗, 7月治疗结束，考虑予以拔出导管。

1.2 拔管经过及结果

拔管前评估导管及患者: 应用生理盐水回抽导管抽回血不能，冲管无阻力，患者穿刺手臂无肿胀，臂围较置管前无变化，血常规及血凝常规正常。予患者取平卧位，右臂外展与身体呈90 °, 常规消毒皮肤后，戴无菌手套，嘱患者放松，轻轻拔导管有阻力，拔出的PICC有回缩，至体内剩余10 cm, 导管嵌顿不能拔出，患者主诉置管侧肢体疼痛，予热毛巾在PICC穿刺点上方10 cm至腋窝热敷30 min, 再次尝试拔管，导管有被拉长拉细现象，患者主诉疼痛明显，生命体征平稳，停止拔管。

2 PICC相关纤维蛋白鞘的诊断及处理

2.1 PICC相关纤维蛋白鞘的诊断

联系管床医生，请血管外科会诊，予患者行血管彩超检查，提示导管壁增厚特征，后予患者行经PICC管腔内注射造影剂进行静脉造影检查，检查结果提示造影剂反流影像，导管无打折，诊断该例导管拔除困难与PICC相关纤维蛋白鞘形成有关。

2.2 纤维蛋白鞘的处理

遵医嘱予尿激酶的应用: 7月9日予5 000 U/mL尿激酶注射液2 mL行PICC主管正压封管, 24 h后，应用热水袋热敷穿刺点上方10 cm至腋窝部位30 min后，患者平卧位，置管侧肢体外展与身体呈90 °, 按拔管操作流程打开中心静脉维护包，常规消毒皮肤后上臂垫无菌巾，放止血带于腋下，轻轻拔出导管，予无菌纱布按压穿刺点30 min, 观察患者无气促、胸闷、局部不适现象，生命体征平稳，透明辅料覆盖穿刺点，局部予封闭24 h。超声复查血管见纤维蛋白鞘附着于穿刺点处静脉内长条状约5 cm(图1为穿刺点附着处纤维蛋白鞘，图2为拔出导管后纤维蛋白鞘中间的导管空腔)，复查患者血常规、血凝常规正常。

2.3 并发症的预防

拔管困难患者的导管在用力拔出的过程中断裂风险较大，放止血带于腋下，一旦导管断裂，紧急扎紧止血带，防止导管脱落于心脏。纤维蛋白鞘在应用尿激酶溶解过程中，随着导管拔出，可能有部分脱落，随着血流进入肺动脉，注意观察拔管过程中有无气促、胸闷等不适，局部肢体有无肿胀等现象，联合管床医生及时处理。患者有肿瘤疾病，应用尿激酶过程中遵医嘱检测血常规、血凝常规，观察患者有无牙龈、皮肤黏膜的出血现象。

图1 穿刺点附着处纤维蛋白鞘

图2 拔出导管后纤维蛋白鞘中间的导管空腔

3 讨 论

PICC拔管困难是由于各种因素导致在拔管的过程中出现牵拉感或弹性回缩，使拔管过程不畅或无法拔出[8]，拔管困难可能的原因有心理因素[9]、血管痉挛[10]、静脉炎及感染[5]、血栓形成、导管异位及纤维蛋白鞘形成等[11]。血管外科医生根据辅助检查，判断本例患者拔管困难的原因为纤维蛋白鞘形成所致。正确判断拔管困难的原因是处理拔管困难的关键步骤，需要多学科联合，根据辅助检查逐一排除进行准确判断。

纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面的膜状物，是由平滑肌细胞、红细胞、血栓、内皮细胞及胶原蛋白等组成，起始于导管与静脉壁的接触点，与血管壁紧紧相连[12]。据学者[13]报道，纤维蛋白鞘随着导管拔除都集中在血管内，使得导管嵌顿在血管内，拔管时的阻力明显增大，患者疼痛明显。本例患者符合上述原因引起的导管残留体内10 cm嵌顿不能拔出的现象。导管相关性纤维蛋白鞘有单向的机械瓣[14], 造成回抽导管时入口被鞘封闭，难以抽血，静推时入口被液体冲开，可顺利进入，本例患者也符合回抽不能，推注通畅的典型PICC相关纤维蛋白鞘现象。

在纤维蛋白鞘移除过程中，多数紧密连接在导管插入部位的的静脉壁，但是在有些情况下，粘附在纤维蛋白鞘上的血栓形成或纤维蛋白鞘本身脱落，进入血液循环[11]。有学者[15]对拔出导管时的患者进行静脉造影，发现3例患者发生了肺栓塞。本例患者拔管后超声提示符合前一种结局，并未发生肺栓塞等并发症。

国内外解决纤维蛋白鞘形成的方法是使用药物治疗，包括尿激酶、链激酶、tPA等[13, 16]。该例患者应用2 mL尿激酶5 000 U/mL后24 h, 导管顺利拔出。动物实验[17]显示，纤维蛋白鞘在早期有纤维蛋白成分，而成熟后不含有该成分，含纤维蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓剂溶解，而成熟的鞘是致密的纤维结缔组织，不能被溶栓剂所溶解。该例患者同样推测，尿激酶溶解的为纤维蛋白鞘相关血栓，并不是真正的纤维蛋白鞘本身，遗留的鞘体证实了判断。

据学者[18]指出，拔出导管时刺激血管壁，导致拔管困难，湿热敷扩张局部血管，降低感觉神经的兴奋性，提高疼痛阈值，减轻因疼痛而出现精神紧张，从而避免了由应激引起的血管收缩、痉挛导致的拔管困难。本例患者拔管前也应用热敷，患者未诉疼痛，安慰患者，采用个性化心理护理，消除紧张情绪。

PICC置管术已广泛应用于临床，正确处理拔管困难非常重要，当遇到拔管困难时首先分析不同个体导管不能拔出的原因，不同原因采取不同的处理方法，不能强制拔出。