陈 莉, 白 玲

(陕西省延安市人民医院, 1. 泌尿外科; 2. 手术室, 陕西 延安, 716000)

输尿管结石是泌尿科常见疾病，目前临床多采取经皮肾镜取石术及输尿管镜手术进行治疗，但对复杂性输尿管结石，比如输尿管狭窄、嵌顿性输尿管结石、大体积结石、停留时间长伴周围息肉形成结石者，手术有一定难度，最佳手术方案仍需进一步探讨[1]。而有学者[2]提出特殊斜卧截石位在经皮肾镜取石术或输尿管镜取石术中应用，输尿管结石或肾结石能够有效取出，提高了复杂性输尿管结石手术可行性及有效性。因此，加强复杂输尿管结石手术的体位护理，帮助患者术中取合适体位，术后舒适体位，不仅能改善手术效果，也利于患者术后恢复。本研究对复杂输尿管结石患者采取经皮肾镜取石术治疗，于围术期加强患者体位护理，以期提高患者手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年6月—2018年10月收治的90例复杂输尿管结石手术患者，随机分为对照组和观察组各45例。对照组男31例，女14例; 年龄18～66岁，平均年龄(41.54±4.36)岁; 左侧结石18例，右侧结石21例，双侧结石6例; 上段结石34例，中段结石8例，上段结合中下段结石3例。观察组男30例，女15例; 年龄18～65岁，平均年龄(42.13±4.48)岁; 左侧结石15例，右侧结石22例，双侧结石8例; 上段结石33例，中段结石10例，上段结合中下段结石2例。2组患者基线资料并无显著差异(P>0.05), 可进行比较。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准: ① 患者术前经腹部平片、超声、肾盂造影、双肾CT平扫等综合检查，确诊为复杂输尿管结石; ② 复杂性输尿管结石: 结石于输尿管内停留时间超过2个月，结石最大直径在8.0 mm以上; 超声提示患侧伴中度肾积水，造影剂无法通过; 患侧输尿管扭曲或输尿管狭窄; 结石下形成输尿管息肉; 合并中段结石; 若符合上述2项以上指标均被确定复杂性输尿管结石; ③患者知情研究，自愿签署同意书; ④该研究符合本院医学伦理委员会审批标准。排除标准: ① 妊娠期、哺乳期女性; ② 伴泌尿系感染、凝血机制异常、呼吸循环障碍者; ③ 精神障碍、意识异常者; ④ 中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组: 采用常规护理。术前协助患者进行各项身体检查，积极实施健康宣教及心理干预，消除患者心理负担; 术中协助患者取合适体位; 术后观察患者体征、症状变化，积极预防并发症。

1.3.2 观察组: 常规护理基础上联合体位护理。① 术前体位护理: 术前向患者讲解术中及术后合适体位的必要性，训练患者进行俯卧位、斜卧截石联合体位等体位; 指导患者术后床上大小便姿势。期间根据患者血压、呼吸、心率等体征变化，调整训练时间。② 术中体位护理: 患者常规全麻后，协助患者取斜卧截石联合体位，取软枕垫在患侧腰部下，垫高腰部30～45 °, 向健侧倾斜; 利用可伸缩脚架，协助患者取截石位，调整下肢外展及前伸角度。固定体位后，常规消毒铺巾，超声定位引导下行第12肋下或第11肋间穿刺。术中观察导管固定及引流，监测血压、呼吸、心率变化。③ 术后体位护理: 术后待患者体征稳定后，协助患者平卧位转为半卧位，摇高床头约为40 °, 双腿伸展，或取软枕垫在膝关节下方，使双腿屈曲。待患者麻醉清醒后，行肢体功能锻炼。

1.4 观察指标

手术指标: 手术时间、术中出血量、一次碎石成功率及穿刺成功率。评价患者术后疼痛指标，采取视觉模拟评分量表(VAS)[3]进行评价，该量表共计0～10分，本院自拟0～10 cm长尺，对应相应分值, 0分表示无痛, 10分表示剧烈疼痛; 评分越高，患者疼痛程度越严重。调查患者对此次护理满意程度[4], 患者术后自行作答，分为满意、基本满意及不满意3个级别。调查患者术后有无结肠损伤、气胸、肾盂穿孔等并发症。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术指标

观察组手术各项指标以及疼痛VAS评分较对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者手术具体指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 手术效果

观察组一次穿刺成功率93.33%(42/45), 碎石成功率100.00%(45/45); 对照组一次穿刺成功率75.56%(34/45), 碎石成功率95.56%(43/45), 一次穿刺成功率组间比较差异有统计学意义(P<0.05), 碎石成功率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后并发症

对照组术后出现1例结石损伤，发生率为2.22%; 观察组术后未发生结肠损伤、气胸、肾盂穿孔等并发症，发生率比较无显著差异(P>0.05)。

2.4 护理满意度

观察组护理满意度为97.78%, 对照组护理满意度为82.22%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者护理满意度比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

输尿管结石在保守治疗无效后，多采取体外冲击波碎石术，碎石成功率较高。但对复杂性输尿管结石，体外冲击波碎石术治疗效果并不明显，此时需采取手术干预。经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术等是目前治疗复杂性输尿管结石的常用术式。经尿道输尿管镜取石术对输尿管上段结石效果欠佳，术后容易出现结石残留，术中斑马导丝无法通过，使经尿道输尿管镜取石术无法顺利进行[5]。

经皮肾镜取石术操作空间大，路径短，取石操作简单，术中联合输尿管导管注水，术中能顺利、迅速击碎结石并取出，具较高结石清除率。术中清除结石后，能处理因结石梗阻嵌顿而使输尿管黏膜炎性增生、息肉，于息肉根部切除，避免输尿管损伤; 并能处理输尿管合并肾结石者，以免结石漂移至肾脏导致结石残留[6]。另外经皮肾镜取石术损伤轻，无需留置肾造瘘管，可减轻患者手术负担，有较高的手术应用价值。

目前体位是影响经皮肾镜取石术效果的常见因素，传统俯卧位的应用，会造成患者循环功能障碍及通气功能障碍，对肺功能不全或肥胖者，术中无法准备监测体征，抢救困难[7]。因此应加强复杂性输尿管结石患者经皮肾镜取石术中体位护理，合理体位是手术成功与否的关键，也影响着手术操作需求。

本研究中对复杂性输尿管结石经皮肾镜取石术患者采取体位护理，术前指导患者体位锻炼，使患者掌握术中准确体位及术后舒适体位; 术中协助患者取斜卧截石位联合体位，患者斜卧位45°，利于超声穿刺，术中可快速碎石，术中便于麻醉监护，以免胸部受压，便于手术顺利实施[8]。患者术中取斜卧截石位联合体位，使身体向一侧倾斜，利于术中操作。斜卧截石位联合体位的应用，可简化患者手术操作步骤，相应缩短了患者手术时间; 医师术中可选择坐位操作，能避免X线的照射，并相应提升手术医师的操作舒适性; 患者取斜卧截石位联合体位，相应减少了术中麻醉风险，利于术中液体吸收，提升了患者术中舒适性; 术中行肾或输尿管路径进行操作，可以同时处理上盏结石，减少穿刺通道，减少肾组织损伤及术中出血量; 明显提升了患者术中结石清除率[9-13]。

本次研究发现，观察组患者手术时间、术中出血量显著低于对照组，一次穿刺成功率93.33%显著高于对照组的75.56%; 观察组碎石成功率100.00%, 对照组碎石成功率95.56%, 差异无统计学意义。结果发现，复杂性输尿管结石经皮肾镜取石术患者经体位护理，术前讲手术体位的重要性，术中协助患者取斜卧截石联合体位，能够提高手术安全性及有效性，减少术中出血量，提高患者术中穿刺成功率[14-16]。

术后帮助患者取舒适体位，减轻因不良体位而带来的疼痛感，提高患者护理满意度。本研究中，观察组术后疼痛VAS评分显著低于对照组，护理满意度97.78%显著高于对照组的82.22%。由此表明，加强复杂输尿管结石患者体位护理，能够相应减轻患者手术疼痛感，提高患者护理满意度。

由于复杂性输尿管结石患者手术难度较大，术前应重视患者心理状态，介绍经皮肾镜取石术的方法、发展现状、优势及必要性，帮助患者了解病情，消除患者围术期负面情绪，增加患者治疗的信心与勇气。由于患者术中体位的特殊性，对长期卧床，或伴盆腔、下肢外伤史患者，截石位采取较为困难，因此术前应协助患者进行体位锻炼; 若手术时间较长，指导患者熟悉手术操作体位，并掌握准确的呼吸方法，确定手术卧床的必要性，争取获得患者的理解及配合。术中患者体位变换，应注意身体轴线，避免扭曲; 取截石位时，适当用约束带托起脚底，确保下肢血液回流，以期提高患者手术效果[17-18]。

综上所述，复杂输尿管结石患者采取经皮肾镜取石术治疗时，加强患者体位护理，维持患者术中及术后舒适体位，可提高术中碎石率，减轻患者术后疼痛感。