姚海燕, 张 莉, 秦秀芳

(上海中医药大学附属曙光医院, 1. 肿瘤科; 2. 4B病区; 3. 护理部, 上海, 201203)

化疗是乳腺癌根治术后一种辅助性治疗手段，对于减少术后微小癌细胞扩散，延长患者的生存率具有积极效果。但化疗在杀灭肿瘤细胞的同时，其药物对正常细胞也有毒害作用，会引发多种毒副反应，如胃肠道反应、骨髓抑制以及皮肤不良反应等[1]。这种毒副反应给患者的生理和心理上都造成创伤，有些患者因毒副反应的发生而拒绝继续化疗。预防化疗的毒副反应，对减少乳腺癌患者的痛苦，促进治疗的顺利进行意义重大。循证护理是通过获取临床护理的证据，将其慎重、准确地应用到临床护理中，以提高护理效果的一种护理模式[2]。为了减轻乳腺癌化疗患者的毒副反应，本科对相关患者实施循证护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—3月收治的乳腺癌化疗患者45例为对照组，2018年4—6月收治的乳腺癌化疗患者45例为观察组，纳入标准: 经诊断均确诊为乳腺癌[3]; 均自愿愿意接受术后化疗(乳腺癌改良根治术)，首次化疗者; 年龄≥18岁，均为女性; 无化疗禁忌证; 临床资料完整; 沟通、理解能力正常; 预计生存期>1年。排除标准: 既往或现在患有其他恶性肿瘤; 酗酒、药物滥用病史; 有脑部疾患、颅脑损伤; 既往有心理、精神疾病者或沟通障碍; 合并有其他重要器官严重疾病; 正在服用抗焦虑药或抗抑郁药物或接受其他心理治疗; 既往有放化疗史。对照组患者年龄32～75岁，平均(51.78±8.23)岁; 文化程度: 小学2例，中学20例，大专及以上23例; 病理分期: Ⅰ期18例, Ⅱ期18例, Ⅲ期9例; 病理类型: 浸润性导管癌27例，浸润性小叶癌14例，髓样癌4例。观察组患者年龄33～52岁，平均(52.21±8.41)岁; 文化程度: 小学3例，中学19例，大专及以上23例; 病理分期: Ⅰ期19例, Ⅱ期17例, Ⅲ期9例; 病理类型: 浸润性导管癌25例，浸润性小叶癌17例，髓样癌3例。2组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组的化疗方案相同，多西他赛+吡柔比星+环磷酰胺(TAC)或者多西他赛+表柔比星+环磷酰胺(TEC)方案, 21d进行1次，共6次。2组采用常规护理，遵医嘱给予药物干预和毒副反应的护理，随机健康教育。观察组在对照组的基础上采用循证护理预防毒副反应。

1.2.1 成立循证护理小组: 科室成立循证护理小组，全部护士均参加，护士长1名，专科责任组长2名(由高年资、护理经验丰富的护士担任)。小组成立后进行系统的循证护理知识培训和学习。

1.2.2 循证问题及支持: 针对乳腺癌患者的病情，结合临床经验咨询专家，在常规护理的基础上找出需要重点解决的护理问题: 胃肠道不良反应，骨髓抑制，口腔炎。检索知网、万方、维普数据库中5年以内的有关检索关键词，如乳腺癌、化疗、毒副反应等，同时对文献进行分析，以获得最佳的研究实证。结合检索到的文献及实际临床经验制定预护理对策。

1.2.3 循证护理对策: ⑴ 胃肠道不良反应，属于乳腺癌化疗最常见的不良反应，影响患者的营养状态。① 常规护理: 遵医嘱给予5 mg地塞米松、3 mg盐酸格拉司琼注射液止呕。当患者出现恶心呕吐时及时在身边给予安慰，指导患者合理饮食。② 加强健康教育: 发放《乳腺癌化疗健康指导手册》，采用集中及一对一的形式讲解乳腺癌化疗的必要性、重要性、常见的毒副反应、预防及护理方法、患肢的功能锻炼等，教会患者识别化疗不良反应。强调自我护理的重要性，化疗间歇期采用电话、微信等方式实施延续性健康教育[4-5]。③ 强化心理干预: 指导患者学会渐进式放松训练，化疗期间进行音乐疗法，播放美国音乐治疗协会推荐的音乐，音量30～50 dB。告知患者化疗的不良反应是暂时的，疗程结束后会慢慢恢复，提高患者的心理承受能力。④ 穴位按摩: 指导患者可按压内关、足三里、涌泉等穴位预防、缓解恶心呕吐[6-7]。⑵ 骨髓抑制反应，属于乳腺癌化疗比最严重的不良反应，其中TAC化疗方案的重度反应多，以中心粒细胞减少最常见。① 常规护理: 遵医嘱给予充足人粒细胞集落刺激因子预防骨髓抑制。注意观察血常规的变化，当WBC<4.0×109/L时停止化疗, <1.0×109/L时采取隔离性保护措施。保持口腔、肛门、会阴部的清洁，注意通风，减少家属探视，预防感染。观察胃肠道、皮肤黏膜、鼻腔等部位是否有出血倾向。② 强化健康教育: 告知患者注意观察皮肤的变化，是否有出血点、红疹等，禁止挤压、抓挠皮肤，禁用肥皂清洗或是热水洗澡，预防皮肤感染。告知患者当出现头痛、意识模糊、恶心等症状时应及时通知医护人员，以预防颅内出血。③ 旋转按摩双足涌泉、太溪、照海、足三里穴位[8]。⑶ 口腔炎，一般化疗1～6 d开始出现口腔黏膜破溃、疼痛，其发生不仅增加了患者的痛苦，而且影响了患者的进食，降低了生活质量。① 常规护理: 戒烟、戒酒，清淡饮食，鼓励患者多饮水(>2 000 mL/d)、早晚巴氏刷牙、餐后睡前清洁口腔等。② 合理选择口腔护理液: 根据患者口腔pH值的不同选择口腔护理液, pH值>7.5时选择硼酸溶液, pH值<6.5选择2.5%碳酸氢钠, pH值为6.5～7.5 时，选择呋喃西林溶液。当出现口腔炎时可在护理液中加入利多卡因或局部涂利多卡因，以缓解疼痛[9]。③ 矫正漱口方法: 指导患者正确使用口腔护理液，通过视频演示、示范的方法促进患者掌握漱口方法，每次使用10 mL漱口，闭口，头稍微后仰，将嘴巴充分鼓起，通过唇部及双腮鼓动，使口腔护理液与口腔各个部分充分接触。⑷ 其他毒副反应, ① 脱发: 做好相关解释，于化疗前使用冰帽预防脱发，告知患者避免阳光直射损伤发质，洗发液采用植物性温型。指导患者佩戴假发、戴帽子等应对脱发。指导患者参加力所能及的有氧运动锻炼[10], 以增强体质，缓解不良情绪。② 保护静脉: 发放《PICC维护手册》，讲解日常消毒、维护以及注意事项，减少PICC相关并发症。指导患者采用土豆片、芦荟等湿敷化疗静脉[11]。

1.3 观察指标

1.3.1 化疗健康知识掌握情况: 于第3个化疗周期结束后采用文献中的《乳腺癌术后化疗知识调查问卷》进行调查[12], 共包括化疗基本知识、骨髓抑制、消化道反应、饮食营养、功能锻炼4个维度。每个维度按照掌握程度的不同分为完全掌握、部分了解以及不了解，记分5、3、1分。得分越高掌握越好。该问卷的一致性信度系数Cronbach′sα为0.972。

1.3.2 化疗毒副反应: 每次化疗前和化疗结束时复查血尿常规、肝肾功能、心电图，询问、记录患者的不良反应，定期复查乳腺超声、CT、肿瘤标记物等。根据美国癌症研究所常见毒性评判标准NCI-CTC 3.0分级标准将不良反应分为0～Ⅳ级[13]，统计常见的毒副反应。

1.3.3 化疗依从性[14]: 完全依从，完全接受化疗方案，并配合医护人员，态度积极，顺利完成治疗方案；部分依从，虽能接受化疗方案，但态度较为消极，存在质疑，不能完全配合；不依从，对化疗方案及实施存在不满与质疑，拒绝配合，不能化疗疗程。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者的化疗健康知识掌握比较

观察组基础化疗知识、骨髓抑制、消化道及饮食营养的健康知识得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 化疗健康知识掌握情况比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者的化疗毒副反应比较

观察组的胃肠道不良反应、骨髓抑制、口腔炎等发生率低于对照组, PICC并发症低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者的化疗毒副反应比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者的化疗依从性比较

观察组的化疗依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的化疗依从性比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

乳腺癌是女性临床最常见的恶性肿瘤之一，近年来的发病率呈现逐渐上升的趋势[15]。以化疗为主的综合治疗方案是临床上治疗乳腺癌的主要方法，化疗能够显著缩小转移病灶，改善肿瘤分期。但乳腺癌术后化疗的时间较长，而且毒副反应大，患者的生活质量较差。在常规护理中，护理人员通常是单纯执行医嘱，对患者化疗药物疗效、用药方法和可能出现的不良反应缺乏相关介绍，患者在化疗期间对自身毒副反应缺乏了解和心理准备，一旦出现毒副反应，将会对化疗的顺应性造成严重的不良影响。近年来，随着人们物质文化生活水平的升高和自我保护意识的逐渐增强，医护风险逐渐增大。如何减少乳腺癌化疗的毒副反应，降低毒副反应的严重程度，是目前恶性肿瘤化疗医护人员研究的焦点，也是亟待解决的问题。

循证护理是随着循证医学的产生与发展而出现的一种护理模式，是针对护理缺陷的原因循证护理对策，具有科学化、规范化的特点[16]。既往有研究[17]报道，循证护理可预防肿瘤化疗毒副反应。为了预防肿瘤化疗毒副反应的发生，本科室通过成立循证护理小组，循证护理对策，制定护理方案，并给予质量控制。本研究结果显示，与常规护理方案相比，循证护理组的基础化疗知识、骨髓抑制、消化道及饮食营养等健康知识评分较高(P<0.05)。增加乳腺癌化疗患者的相关医学知识，对于预防毒副反应的发生，提高化疗的依从性有积极意义[18]。患者了解化疗知识，当出现相关的毒副反应时更能从容应对。循证护理把提高患者对化疗的认知水平作为健康教育的重点，通过发放健康知识手册，进行集中或一对一的健康教育、微信及电话随访等多种方式，不断提高患者的健康知识掌握程度，为毒副反应的预防以及化疗依从性的提高打下了基础。本研究结果还显示，与常规护理方案相比，循证护理组的胃肠道不良反应、骨髓抑制、口腔炎、PICC并发症的发生率显著降低(P<0.05)。化疗期间运用科学有效的护理方法，能够减轻化疗中出现的各种不良反应。循证护理措施是为了预防乳腺癌化疗毒副反应而制定的护理干预对策，其目的在于早期预防可能的常见的毒副反应，将护理基础研究和护理实践工作紧密结合起来，并应用合理有效的针对性护理，做到有的放矢。护理人员在为患者提供护理时，有据可循，既要重视证据又不脱离临床实际情况，化被动为主动，有效提高了护理质量。研究[19]认为，预防乳腺癌化疗患者的不良反应可以转移患者心理压力，促进患者积极面对疾病，加速康复。本研究结果还显示，与常规护理相比，循证护理组的化疗依从性显著更高(P<0.05)。循证护理能够减少化疗毒副反应带给患者生理和心理上的不良影响，使之在患者承受范围内，充分彰显了以人为本的护理理念，增强患者对医护工作的依从性。而且护理过程中指导每一位患者积极配合化疗，熟悉化疗药物的药理作用和副作用，知晓如何预防毒副反应，也有效提高了化疗的依从性。

综上所述，循证护理能够增加乳腺癌化疗患者的化疗健康知识，减少毒副反应，提高化疗依从性。