常 欢

(陕西省宝鸡高新人民医院 检验科, 陕西 宝鸡, 721006)

肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，广泛分布于肠道和呼吸道，可在机体抵抗力下降时经呼吸道侵犯肺部而导致一系列肺部病变，是医院感染的重要致病菌[1-2]。肺炎克雷伯菌在细菌传播间易产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)等可水解头孢菌素类、青霉素类、单环β-内酰胺类抗菌药物的酶，阻碍抗菌药物渗透，使得外排泵系统高度表达，降低药物抗菌活性[3-4]。近些年来，激素、免疫抑制剂、广谱抗生素被大批量地应用于感染疾病的治疗，使得肺炎克雷伯菌的耐药性呈现越来越严重的发展趋势，给疾病的治疗带来相当大的难度[5-7]。因此，临床医务人员必须注重对肺炎克雷伯菌的临床特征与耐药性的统计分析，探讨其耐药规律，从而为感染疾病治疗方案的制定与执行提供科学规范的参考依据。本研究探讨了肺炎克雷伯菌的临床特征与耐药性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院2017年7月—2018年12月收治的肺炎克雷伯菌感染患者中任意选取99例作为研究对象，患者年龄18～70岁，平均(45.70±2.10)岁，病程4～15 d, 平均(9.20±0.60) d, 基础疾病为高血压40例、糖尿病32例、冠心病27例，其中产ESBLs菌组54例，非产ESBLs菌组45例。纳入标准: ① 临床症状符合肺炎克雷伯菌感染诊断标准[8]; ② 年龄18～70岁; ③ 患者对本次研究知情同意，自愿参与。排除标准: ① 重要脏器功能受损明显者; ② 正在接受其他治疗或近期有过其他治疗者; ③ 存在精神病等沟通认知障碍者。

1.2 方法

检测仪器与试剂为美国梅里埃公司提供的VITEK2全自动细菌鉴定药敏系统及其配套试剂，抗菌药物由美国梅里埃公司和温州康泰生物有限公司提供。将患者的送检标本按照《全国临床检验操作规程》中的相关要求对病原菌进行分离培养鉴定与耐药性测试，用纸片法对病原菌进行常规药敏实验。依据美国临床实验标准化研究所指定的标准(CLSI)推荐的表型对产ESBLs菌株进行检测。初筛试验: 肺炎克雷伯菌属对以下药物两种以上的抑菌圈直径达到标准: 头孢他啶不超过22 mm, 头孢泊肟不超过17 mm, 头孢噻肟不超过27 mm, 氨曲南不超过27 mm或头孢曲松不超过25 mm, 达到上述标准可确定为产ESBLs可疑菌株。确诊试验: 肺炎克雷伯菌产ESBLs表型确证试验由加克拉维酸的复合药与单药的药敏纸片组合进行，若药物中含酶抑制剂抑菌圈直径和单药抑菌圈直径之差不低于5 mm，即可判定为产ESBLs肺炎克雷伯菌属。

1.3 观察指标

观察并比较肺炎克雷伯菌标本来源、科室分布情况，同时进行产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组对抗菌药物耐药性的对比。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析99例肺炎克雷伯菌感染患者的研究数据，各项指标以[n(%)]表示，采用χ2/F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺炎克雷伯菌标本种类分布

99例肺炎克雷伯菌标本中，痰液标本67例(67.68%), 尿液标本16例(16.16%), 血液标本11例(11.11%), 其他标本5例(5.05%)。痰液来源标本占比显著高于其他来源标本，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肺炎克雷伯菌科室分布

99例肺炎克雷伯菌标本的科室分布显示, ICU科室29例(29.29%), 胸肺疾病中心24例(24.24%), 肿瘤内科21例(21.21%), 消化内科18例(18.18%), 神经内科7例(7.07%)。ICU肺炎克雷伯菌属占比显著高于神经内科的7.07%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 肺炎克雷伯菌药物敏感性分析

肺炎克雷伯菌对哌拉西林的耐药率为96.97%, 对氨苄西林的耐药率为95.96%, 显著高于对其他抗菌药物的耐药率，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 肺炎克雷伯菌药物敏感性分析[n(%)]

与哌拉西林比较, *P<0.05; 与氨苄西林比较, #P<0.05。

2.4 产ESBLs菌组与非产 ESBLs菌组的耐药情况对比

产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组对哌拉西林、氨苄西林的耐药性基本一致，差异无统计学意义(P>0.05), 产ESBLs菌组对头孢他啶、氨曲南、头孢曲松、头孢唑啉、头孢吡肟、左氧氟沙星和庆大霉素的耐药性显著高于非产ESBLs菌组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组的耐药情况对比[n(%)]

与产ESBLs菌组耐药率比较, *P<0.05。

3 讨 论

克雷伯氏菌肺外感染较为常见，是仅次于大肠杆菌的尿路感染致病菌，其临床表现与病理特征与大肠杆菌感染存在明显相似之处，患者尿频、尿急和尿痛症状明显，多由尿路器械检查和保留导尿设备所致[9-11]。肺炎克雷伯菌是肠杆菌克雷伯氏菌属中最为重要的类型，也被称作肺炎杆菌，超过95%的克雷伯氏菌属感染疾病是由此引起的。肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，患者发病过程中可有黏稠痰液渗出，使得肺叶间隙下坠，细菌可在肺泡内生长繁殖，导致组织坏死、液化、脓肿，后期可累及心包、胸膜，产生脓性或渗出性积液。纤维性胸腔积液发病早期可出现粘连，克雷伯杆菌与沙雷氏菌、绿脓杆菌是院内感染败血症的重要致病菌，病死率高[12-13]。

肺炎克雷伯菌本身不会引起病变，发病通常是由诱发因素和防御功能缺陷所致。肺炎克雷伯菌在水和土壤等微生态环境中分布广泛，在住院患者呼吸道和肠道中定植的风险较高，可在机体免疫力低下时引发呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤软组织感染，是医院感染的主要致病菌之一[14]。对于肺炎克雷伯菌感染，多选择抗生素方案治疗，但需根据患者症状表现与感染严重程度确定抗生素类型与剂量，相当一部分肺炎杆菌对头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、氧哌嗪青霉素敏感性高，病情严重时通常选择使用第二代或第三代头孢菌素与庆大霉素联合方案，或联合使用氧哌嗪青霉素与头孢菌素。

肺炎克雷伯菌是厌氧菌的一种，荚膜较厚，是产ESBLs的代表菌, ESBLs可使细菌对多种ESBLs类抗菌药物产生耐药性，经染色体或质粒介导，对头孢菌素类、青霉素类、单环β-内酰胺类抗菌药物有着明显的水解作用[15]。肺炎克雷伯菌临床分离率不断提升，逐渐成为仅次于大肠杆菌的致病菌。有学者[16]在研究中发现，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在住院患者临床分离中分别占据第1位和第2位，影响疾病治疗工作的顺利开展。尿道和呼吸道是肺炎克雷伯菌感染发病率最高的部位，抗菌药物大量使用后，可使机体免疫功能下降或微环境菌群失调，导致全身感染的出现。近年来，肺炎克雷伯菌耐药性日趋严重，对各种常用抗菌药物具有多重耐药性，临床上已经发现耐碳青霉烯类抗菌药物的分离株。

碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，抗菌活性强，在头孢菌素酶肺炎克雷伯菌和产ESBLs菌导致的感染治疗中起着重要作用。然而碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，使得全球范围内肺炎克雷伯菌耐药性增强，对碳青霉烯类抗菌药物敏感率呈现明显下降趋势，除此之外，菌株种类的不断增加使得抗菌治疗工作的开展存在相当大的难度，严重时甚至会导致院内感染的爆发。肺炎克雷伯菌是导致患者死亡的重要原因之一，也是肝移植术后患者病死率升高的重要危险因素[17], 临床工作者对此应高度重视。

ICU等重点科室中，肺炎克雷伯菌导致的感染情况呈现出明显的严重化的发展趋势[18], 这就需要临床结合ICU等重点科室的病原菌谱、药敏结果和既往工作经验进行抗菌药物的选择，以改善患者预后，缩短住院时间，减少医疗费用，降低产ESBLs菌株感染患者病死率。

本研究结果显示，肺炎克雷伯菌标本以痰液为主要来源，检出率显著高于其他来源(P<0.05), 证明肺炎克雷伯菌感染易出现于呼吸道; ICU、胸肺疾病中心、肿瘤内科、消化内科、神经内科是肺炎克雷伯菌分离的主要科室，分析原因是科室患者多为体质差者，自身免疫力与健康人之间存在明显差别，年长者往往合并严重的基础病变或既往有过大型手术经历或大量使用过广谱抗生素，应作为院内感染防控工作的重点。肺炎克雷伯菌对不同抗菌药物的耐药性存在显著差异，其中对氨苄西林和哌拉西林的耐药性显著高于其他抗菌药物(P<0.05)。此外，产ESBLs组对头孢他啶、氨曲南、头孢曲松、头孢唑啉、头孢吡肟、左氧氟沙星和庆大霉素的耐药性显著高于非产ESBLs组(P<0.05), 但2组对哌拉西林和氨苄西林的耐药情况无显著差异(P>0.05)。

综上所述，在对肺炎克雷伯菌感染患者进行抗生素治疗前，应正确选择合适的抗菌药物，及时调整抗菌谱，减少第三代头孢菌素类抗生素的使用，增加低耐药诱导药物的使用，以确保药物治疗效果。