唐颂军, 刘 嵘, 裴海涛

(上海邮电医院 骨康复科, 上海, 200040)

股骨颈骨折是老年患者较为常见的骨折类型[1-2]。人工关节置换术是治疗老年人移位股骨颈骨折的理想方法，主要包括全髋关节置换术(THA)和半髋关节置换术(HA)[3]。临床研究[4]表明，在长期随访中, THA功能明显优于HA。然而，许多老年患者因各种原因不能耐受THA手术，可考虑进行偏瘫替代手术，该手术创伤小，中期随访与THA术后功能无明显差异，有利于提高患者的生活质量，预防骨折后长时间卧床休息引发的并发症[5-6]。

康复治疗是一种新的治疗模式，可促进受伤患者和残疾人的身心功能的康复。髋关节置换术后全身康复可加速功能恢复，减少跛足，提高日常生活能力。晚期HA患者有更多的基础疾病(心血管疾病，脑梗死，肺功能不全等)和身体功能障碍，大多数患者可能伴有严重的骨质疏松症。手术后未能进行系统康复和功能锻炼可能会导致老年患者出现各种并发症，延长患者的康复过程，降低生活质量，甚至死亡[7]。本研究探讨早期全身康复对行HA的高龄患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法，将2015年3月—2017年6月来本院接受HA的76例老年患者(年龄>80岁)分为2组，即术后早期进行系统康复治疗的实验组与传统康复治疗的对照组，每组38例。所有患者及其家属均知情同意。实验组男25例，女13例，年龄81～90岁，平均(85.50±3.60)岁; 均为股骨颈骨折, 22例左髋骨折, 16例右髋骨折; Garden Ⅱ型6例, Ⅲ型11例, Ⅳ型21例。对照组男24例，女14例，年龄80～89岁，平均(84.60±4.10)岁; 均为股骨颈骨折, 24例左髋骨折, 14例右髋骨折; 7例Garden Ⅱ, 14例Ⅲ型, 17例Ⅳ型。76例患者的术前合并症包括严重骨质疏松症(Dorr Ⅲ)、贫血、糖尿病、心血管疾病(高血压、冠心病、各种症状性心律失常)、消化系统疾病(胃炎和胃十二指肠溃疡)、呼吸道、泌尿道感染(慢性支气管炎和尿路感染)、下肢深静脉血栓等。2组性别、年龄、合并症方面比较无显著差异(P>0.05)。

纳入标准: ① 年龄>80岁; ② 外伤所致新鲜伴有移位股骨颈囊内骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型); ③ 通过影像学技术无病理性骨折和陈旧性骨折; ④ 既往无股骨头无菌性坏死，或无Paget病、骨不连、痛风等。排除标准: ① 术前影像学检查发现严重关节退变者; ② 手术不耐受者; ③ 帕金森病、老年痴呆症和脑血管后遗症等。

1.2 方法

实验组HA患者在手术后早期即安排进行系统康复治疗，术后全身康复治疗包括肌力、关节活动、转移能力、呼吸功能和日常生活活动训练; 同时给予心理指导，积极控制合并症。对照组HA患者术后不进行早期康复治疗，只进行传统康复治疗，进行踝关节和膝关节的屈伸运动功能锻炼，患者恢复后指导其下床活动。

1.3 观察指标[7-9]

① 根据国际功能分类(ICF)的要求，2组随访1、3、6个月及1年。髋部疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分(VAS)标准，满分为10分，分数越高表明疼痛越明显。② 髋关节功能评估采用Harris评分[7-8], 满分100分, >90分为优秀, 80～<90分为好, 70～<80分为可以, <70分为差，分数越高表明髋关节恢复越好。③ 影像学评价术前骨质量通过测量股骨皮质指数和CC值[8]来反映; 复查盆腔正位片、股骨患侧中上段的正位或斜位片(术后3～5 d、1个月、3个月、6个月、1年片)。测量假体柄髓腔填充率和髂臼外倾角，持续观察假体、周围骨密度，根据临床医疗记录和随访记录获得并发症情况并进行分析。④ 健康状况调查量表(SF-36)[8-10]用于评估患者的生活质量，包括8个维度的测评。每个项目的原始分数根据公式将其转换为标准分数。标准化分数范围为0～100分，分数越高表示患者的生活质量越好。标准分值=(实际分值-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组术后髋部疼痛VAS评分比较

所有患者均未出现失访的情况，实验组术后1、3、6个月及1年的患髋疼痛VAS评分均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后VAS疼痛评分比较 分

2.2 2组术后Harris评分比较

2组术后1、3个月的Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05); 实验组术后6个月 及1年的Harris评分高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后Harris评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组股骨皮质指数、CC值、假体柄髓腔内充填率比较

2组术前的股骨皮质指数、CC值比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3～5 d首次检查X线片，计算假体柄髓腔填充率, 2组假体柄髓腔填充率比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。术后3～5 d假体柄髓腔填充率与置换后1、3、6个月及1年内的X线片相比, 2组均无明显下沉(<2 mm), 延髓的外展角位置未发生明显改变，白髓和股骨柄周围无明显的线条，无假体骨折、周围骨折和松动。见表3。

表3 2组股骨皮质指数、CC值、假体柄髓腔内充填率比较

2.4 2组并发症的比较

对照组并发症发生率为34.20%, 高于实验组的13.20%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.5 2组患者的生活质量比较

实验组与对照组术前的SF-36总分分别为(407.28±25.71)、(412.13±19.65)分，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组术后3个月的SF-36总分为(682.46±35.21)分，对照组为(624.59±42.76)分，均显著高于各组术前评分(P<0.01), 且实验组显著高于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

股骨颈骨折是老年人常见的临床骨折疾病[8], 特别是在老年患者中，患肢容易发生畸形。对于患有该疾病的老年患者，临床上常使用内固定和髋关节置换。临床研究[9-11]表明，股骨颈骨折患者采用内固定治疗时间较长，患者需长时间卧床休息，易患感染，如肺部感染或尿路感染。HA主要适用于不能耐受全髋关节置换术的患者，其具有床位休息时间短、创伤小、关节功能恢复快等特点。早期全身康复治疗可能会影响生物固定过程的完成，因此国内外学者对这些患者是否在术后早期进行系统功能锻炼存在争议。然而，若术后未进行系统康复和功能锻炼，可能会导致老年人发生各种并发症，显着减缓患者的康复过程，降低生活质量，甚至导致死亡[12]。

本研究认为，由于身体的原因，更多的老年患者只能选择HA。首先，作者使用VAS评分和Harris量表来分析术后患者的髋部疼痛和临床功能。结果显示，术后1、3、6个月及1年, 2组髋部疼痛VAS评分无显著差异，实验组术后1、3个月Harris评分明显高于对照组，但2组术后6个月和1年的Harris评分比较，差异无统计学意义，该结果与郑典涛等[13]用全髋置换术治疗患者后进行早期或晚期负重康复训练的效果相近。

作者对患者进行了成像评估, 2组术前皮质骨指数和CC值无显著差异(P>0.05)。2组术后假体柄髓腔填充率无显著差异(P>0.05), 患者置换后1、3、6个月及1年与置换后3～5 d内的X线平片相比无明显下沉(<2 mm), 髓质白色和股骨柄周围无半透明线，未观察到假体骨折，髓质外展的外展角没有变化，无外周骨折和松动，表明早期系统康复治疗对关节恢复没有影响。实验组并发症发生率明显低于对照组，表明术后早期全身康复训练有利于减少术后并发症。研究[14-16]报道，手术后6～12周的传统运动限制显著减慢了患者的恢复过程，延长恢复时间。实验组SF-36量表总分显著高于对照组，表明术后早期全身康复的重要性和必要性[17]。

综上所述，早期全身康复能促进患髋的功能恢复，提高老年患者的生活质量，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，减轻经济负担。