李林峰, 张 丹, 颜 琳

(陕西省杨凌示范区医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712100)

随着年龄增长，骨质疏松所致骨强度不断下降，加之髋周围肌群退行性变化，无法有效抵消髋关节部位有害应力，导致极易发生骨折。统计资料[1]显示，每年约9.60%原发性骨质疏松症患者会并发骨折。髋关节置换手术是临床治疗股骨颈骨折的常用手术方法，术中常用全身或椎管内麻醉，但该类麻醉方式常会引发严重的氧化应激反应，易造成患者血流动力学出现较大波动[2]。同时，高龄老人多伴有多种心血管疾病，大大提高手术风险[3]。研究[3]显示，超声引导下神经阻滞具有穿刺创伤小、操作相对较简单、对血流动力学影响小等优点，已广泛用于外科手术患者围术期镇痛中，可有效减少围术期并发症发生[4-5]。本研究对40例行髋关节置换术的高龄股骨颈骨折患者在围术期全麻基础上进行超声引导下的腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，取得了较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用分层抽签方式，选取2016年5月—2018年7月入住杨凌示范区医院且拟接受髋关节置换术的高龄股骨颈骨折患者79例。纳入标准: 年龄60～80岁; 新鲜骨折; 美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级; 近3个月内未曾使用糖皮质类激素进行治疗; 无麻醉药物过敏史及凝血功能障碍; 明确研究内容且自愿签署知情协议书。排除标准: 具有周围神经阻滞禁忌证; 存在意识障碍; X线检查存在明显髓臼损伤; 具有髋部手术史; 不愿参与研究。以小样本随机抽签法将79例患者分为2组。对照组39例，其中男25例，女14例; 年龄62～80岁，平均(67.75±4.16)岁; Garden分型Ⅲ型12例, Ⅳ型27例; 体质量59～70 kg, 平均(65.37±5.25) kg。观察组40例，其中男23例，女17例; 年龄60～77岁，平均(67.47±4.32)岁; Garden分型Ⅲ型15例, Ⅳ型25例; 体质量62～70 kg, 平均(65.59±5.21) kg。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方式

入组者均接受心电图、CO2分压、血氧饱和度、脑电双频指数等生命体征监测。对照组选择全麻: 患者进入手术室后给予面罩吸氧; 建立静脉通路，依次注射0.03～0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)、3.00～5.00 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)、1.30～1.50 mg/kg丙泊酚(力蒙欣，西安立邦制药有限公司，国药准字H20123318)对患者进行麻醉诱导，待逐步丧失意识后注入0.80～1.00 mg/kg罗库溴铵(仙琚，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186)实施全麻诱导; 随后进行气管插管，连接呼吸机，术中持续泵注4.00～5.00 ng/mL瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)和3.00～4.00 ng/mL丙泊酚进行麻醉维持; 在手术结束前0.5 h开始，连接自控镇痛泵，持续泵入右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097), 速率为2.00 mL/h, 首负荷剂量为2.00 mL, 锁定时间10 min。

观察组在对照组基础上联合腰丛-坐骨神经阻滞，全麻过程与对照组相同。神经阻滞: 入组者取侧卧位，患肢向上，选择脊髓棘突与髂棘高点连线交接点向尾3.00 cm、偏患侧4.00～5.00 cm处为穿刺点，在无菌薄膜包裹的B超引导下寻找神经，在发现股四头肌收缩时回抽无脑脊液，迅速注入10.00 mL 0.5%的罗哌卡因(AstraZeneca AB, 国药准字H20100103)完成腰丛神经阻滞。坐骨神经阻滞: 选择坐骨结节与髂后上棘间连线，距离髂后上棘6.00 cm处为穿刺点，同样用无菌薄膜包裹的超声探头引导下平行擦穿入神经穿刺针，若发现腓肠肌收缩、足跖屈或背屈，则对穿刺点进行固定并注入10.00 mL 0.5%的罗哌卡因完成坐骨神经阻滞。手术结束后，连接自控镇痛泵，持续泵入右美托咪定，速率为2.00 mL/h, 首负荷剂量为2.00 mL，锁定时间10.00 min。

1.3 观察指标

比较2组患者麻醉前(T0)、切皮时(T1)及手术进行30 min(T2)、结束时(T3)、术后1 h(T4)时血流动力学指标[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)]; 比较2组T1、T2、T3、T4、术后24 h(T5)、术后48 h(T6)时氧化应激反应指标[C反应蛋白(CRP)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)]。记录2组术后镇痛泵有效按压次数及不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差表示，组间同时期比较行独立样本t检验，两组血流动力学及氧化应激反应指标随时间变化比较做重复测量方差分析，组内两两比较行LSD-t检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者血流动力学变化比较

对照组患者各项血流动力学指标随时间变化而显著变化, T1时各指标值最低(P<0.05); 观察组上述各项血流动力学指标随时间变化未发生明显波动，各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。观察组围术期各个时间点血流动力学指标值均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血流动力学变化比较

DBP: 舒张压; SBP: 收缩压; HR: 心率。与T0比较, *P<0.05; 与T1比较, #P<0.05;

与T2比较, △P<0.05; 与T3比较, ▲P<0.05; 与对照组比较, ☆P<0.05。

2.2 2组围术期不同时间点氧化应激反应水平比较

在T1～T4时, 2组血清CRP、COR水平随时间变化而显著增高(P<0.05), NE水平在T2时最低, T3～T6时显著增高(P<0.05); 与对照组比较，观察组围术期各个时间点氧化应激反应指标水平变化程度均显著下降(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期不同时间点氧化应激反应水平比较

CRP: C反应蛋白; NE: 去甲肾上腺素; COR: 皮质醇。与T1比较, *P<0.05; 与T2比较, #P<0.05; 与T3比较, △P<0.05;

与T4比较, ▲P<0.05; 与T5比较, ☆P<0.05; 与对照组比较, ★P<0.05。

2.3 2组术后镇痛泵有效按压次数及不良反应发生情况比较

对照组术后镇痛泵有效按压次数为(9.55±3.17)次，显著多于观察组的(4.11±1.46)次(P<0.05)。对照组术后发生恶心呕吐6例，嗜睡2例，苏醒期躁动3例; 观察组术后发生恶心呕吐2例，嗜睡1例，苏醒期躁动1例。2组术后不良反应发生情况有显著差异(P<0.05)。

3 讨 论

氧化应激是骨折创伤后常见的适应性反应，严重者可导致机体自稳态失衡，血流动力学、凝血功能等异常。外科手术创伤较大，操作相对复杂，术后疼痛剧烈，容易诱发强烈的氧化应激反应，主要体现在垂体-肾上腺皮质对CRP、COR等分泌增强[6]。冯文龙等[7]、蔡正强等[8]均通过多重线性分析发现，骨折创伤及手术治疗均可引发机体氧化应激反应，且机体氧化应激程度与术后愈合进度密切相关。术中因手术刺激导致血压上升、心跳加快，通常需增加麻醉深度及镇痛剂量维持生命体征稳定，但该方式会延长苏醒期，加重苏醒期躁动。不同领域的研究[9-11]均显示，不同麻醉方式对外科手术患者围术期氧化应激抑制程度存在差异。

全麻是外科常用的麻醉方式，有利于麻醉和通气管理，但在麻醉诱导、插管、拔管时容易造成剧烈的血压波动，引发脏器低灌注，甚至增加心肌缺血等不良事件发生率。本研究结果显示，接受全麻的对照组T0～T4血流动力学指标DBP、SBP、HR值均出现较大波动，证明单纯全麻的阻滞范围较广，容易造成血压波动，影响高龄患者生命体征和脏器血流灌注[12]。既往研究[13-14]显示，全麻联合局部神经阻滞麻醉能有效缓解术后疼痛及躁动，减少镇痛药物使用量，有利于术后康复。髋关节部位支配神经网络较为复杂，为获得最佳麻醉效果，临床通常以腰丛-坐骨神经作为麻醉阻滞神经，但常规定位困难，无法确保阻滞效果，且易对周围神经和血管造成损伤。随着医疗器械更新、可视化技术发展，超声引导下区域神经阻滞麻醉应用越来越成熟，具有定位准确、可显示目标神经结构及麻醉扩散情况、麻醉成功率高、镇痛效果好等优点。齐学勤[15]研究显示，与常规腰丛-坐骨神经阻滞下操作相比，老年单侧下肢创伤患者术中采用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，麻醉起效更快、效果更好，可显著减少围术期并发症发生情况。本研究显示，围术期各个时间点，接受全麻联合神经阻滞麻醉的观察组患者DBP、SBP、HR值未出现明显波动，且T1～T4观察组各指标值均显著低于对照组，提示超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞具有维持血流动力学稳定的作用，该结果与钟剑平等报道结果相一致[16]。

COR可在氧化应激中起到稳定溶酶体膜、增强机体对氧化应激耐受性的作用; NE是具有缩血管活性的激素，由肾上腺髓质分泌[17]。本研究结果发现, 2组T1～T4血清CRP、COR水平随时间变化而显著增加, T5～T6显著下降; NE水平T2时最低，T3～T6时逐渐增加; 与对照组比较，观察组围术期各个时间点各项氧化应激反应指标水平变化程度相对较小，表明全麻及区域神经阻滞均可有效阻断外周损伤性刺激传入，抑制交感神经兴奋，因此导致NE分泌量较术前减少。但手术操作及麻醉药物均属于外源性刺激，加之术中循环血流量的减少，均会引发机体强烈氧化应激反应，导致CRP、COR、NE水平升高。术毕采用右美托咪定进行术后镇痛，同样具有抑制交感神经张力、稳定血流动力学、降低机体应激反应的作用，因此T5～T6时CRP、COR水平显著下降。但相对而言，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉联合全麻可更好地抑制机体氧化应激反应程度，减轻氧化应激刺激引发的疼痛，因此观察组患者术后对镇痛泵的有效按压次数明显减少，且该麻醉方式术后并发症少，具有较高的安全性。

综上所述，超声引导腰丛及坐骨神经阻滞用于股骨颈骨折高龄患者髋关节置换术中麻醉具有较高安全性，可更好地稳定血流动力学，抑制机体氧化应激反应，减少术后镇痛泵使用次数。