刘林霞, 马洁云, 田晓锋

(江苏省南通市肿瘤医院 内镜中心, 江苏 南通, 226361)

目前，对消化道息肉的处理首选内镜下切除，出血和穿孔是其主要并发症。国内外多项研究[1-4]表明，预先蒂部结扎联合高频电切除治疗消化道息肉安全有效，可以明显降低并发症的发生率。有研究[5]表明，尼龙绳结扎蒂部配合钛夹技术可有效预防、治疗因各种消化内镜操作引起的出血，但在文献报道中均未详细说明操作的细节及注意点。近年来，本院内镜中心采用尼龙绳和(或)钛夹对带蒂息肉的蒂根部进行结扎后予以高频电切除治疗，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年12月在本院行内镜检查发现消化道带蒂息肉患者41例，息肉大小2.0～4.5 cm, 蒂部直径0.5～1.5 cm; 男27例，女14例；年龄42～65岁; 息肉位于十二指肠5例，结肠29例，直肠7例; 术前均经内镜检查取活检排除癌变。所有患者均住院治疗，经评估后无明显的内镜操作和治疗禁忌证，并向患者或其家属解释术前病理的局限性，以及术后的修正诊断可能要追加二次内镜治疗或手术，并签署知情同意书。

1.2 术前准备和仪器

1.2.1 术前准备: 术前完善血常规、生化、心电图、凝血功能等检查。若经常服用抗血小板凝集药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)的患者，必须停药1周后复查凝血功能正常后方可手术。

1.2.2 使用器械: 所有内镜操作均由同一医师完成，采用带附送水功能的治疗内镜GIF-Q260J和CF-H290I(Olympus), MH-588透明吸套, MAJ-254、MAJ340尼龙绳(Olympus)及HX-20U-1尼龙绳圈套器, NM-4L-1、NM-200U-0523注射针，止血夹，ERBE-300D工作站, Olympus CV-290内镜系统等。

1.3 手术方法

发现息肉后，通过旋转镜身、调整角度或变换体位，尽量将息肉置于内镜视野的3～6点方位，然后将安装好的尼龙绳套扎器经内镜活检腔道送入并释放，将带蒂息肉的根部置于套扎器内，缓慢收紧，直至息肉颜色变为暗紫色。撤出套扎器导管，应用圈套器在尼龙绳上方0.3～0.5 cm处予以高频电切除(频率: 电切EndoCutQ, Effect3, Cut Duration2, Cut Interval4; 电凝SwiftCoag, Effect2, 50 W)。由于尼龙绳收紧时常可发生机械切割，反而会引起细蒂息肉出血，故在处理这种类型的息肉时，在高频电切除前使用钛夹封闭根部。仔细观察创面，有出血者，若为残根部出血，予氩离子凝固器(APC)、热活检钳电凝或再次给予钛夹封闭。圈套器固定标本后一起随内镜退出。术后嘱患者1周内避免剧烈运动，半流少渣饮食1周，部分患者予以预防性抗感染、止血等治疗。见图1。

A. 十二指肠息肉; B. 结肠息肉。① 找到息肉; ② 息肉根部予尼龙绳套扎; ③ 圈套器切除息肉; ④ 切除后的创面。图1 内镜下息肉切除治疗步骤

1.4 术后处理和注意事项

所有患者术后禁食1 d, 半流少渣饮食2周, 1周内避免剧烈运动。特殊患者可预防性使用抗生素和止血药3～5 d, 密切观察患者腹部和排便情况。

2 结 果

41例患者手术均获得成功，其中21例使用尼龙绳结扎后切除，切除后创面干净，无出血; 20例使用钛夹结扎后切除, 1例出现创面少许渗血，再次予钛夹夹闭后出血停止。术后住院时间3～5 d, 未发生出血和穿孔等并发症。术后病理结果显示，管状腺瘤19例，绒毛状腺瘤9例，混合性腺瘤13例。术后随访3～6个月，创面愈合良好，未见复发。

3 讨 论

内镜下高频电切除治疗消化道息肉安全有效[6-7], 但对蒂部直径>1.0 cm的宽蒂息肉，蒂部直径<1.0 cm或>2.0 cm的息肉，表面糜烂、充血，基底有明显的血管通过，内镜不能充分暴露等高风险的息肉，电切后出血、穿孔等并发症发生率较高(11.0%～16.1%)[8-9]。本研究仅1例患者(2.4%)发生术中出血，无1例出现穿孔、术后迟发性出血等并发症，与相关研究[10-11]结果相符。

尼龙绳和钛夹通过阻断息肉根部的血流来减少息肉切除后出血的发生，尤其适合对存在较粗滋养血管的粗蒂息肉的切除后出血的预防。Hachisu[10]率先将尼龙圈应用于长蒂息肉切除，预防术后出血。本研究治疗过程中，根据息肉的大小和蒂部的直径，进行了相应的预处理，并对尼龙绳和钛夹的使用方法和操作要点进行了总结。对蒂部直径>1.0 cm的息肉，适合尼龙绳套扎，对蒂部直径<1.0 cm或>2.0 cm的息肉适合行钛夹处理。陈启龙等[12]应用尼龙绳联合钛夹辅助高频电切除术治疗42例大肠巨大息肉患者，所有病灶均一次切除成功，未出现出血、穿孔等并发症。

作者对该技术的操作体会是: ① 应用尼龙绳时，力度适中，缓慢收紧，息肉变为暗紫色即可，切不可用力过猛过快，以免机械性切割息肉导致大出血。尼龙绳套扎的位置不宜过低，可能会导致过多的正常黏膜被套扎，增加出血、穿孔的风险。但也不宜过高，这会导致息肉蒂部残留，导致切除不彻底，容易复发。有研究[3]显示，尼龙绳套扎的最佳位置是距离基底部上方0.5 cm左右。② 圈套器应在尼龙绳上方0.3～0.5 cm处为宜，避免残端留置过少而导致圈套器过早脱落，引发出血。③ 操作时，由于胃肠道蠕动过大或受操作角度限制的困难部位，不能准确判断尼龙绳套扎的准确位置，为了避免过多的黏膜收入套扎器内，导致迟发型穿孔的可能，套扎前可予息肉基底部注射生理盐水使黏膜抬起。另外，黏膜下注射后能有效隔绝电凝电切时的热损伤，对息肉切除后电凝综合征具有保护作用[13-14]。④ 钛夹尽可能封闭息肉基底部，圈套器与钛夹保持适当距离，防止电流通过钛夹将管壁灼伤[15]。⑤ 为防止尼龙绳早期脱落，息肉切除后，可予钛夹固定尼龙绳，也可予尼龙绳下方蒂根部再次予钛夹封闭。⑥ 清洁并充分暴露视野，尽量让其显示在内镜3～6点方位，对操作难度较大、视野显示困难的位置，可只予尼龙绳套扎让其缺血坏死后自然脱落，盲目切除会导致出血、穿孔的风险明显增高。⑦ 术前应该对术中可能出现的各种情况制定预案和补救措施，包括外科手术治疗。⑧ 术后1周避免剧烈运动(蒂粗大者适当放宽至2周)，半流少渣饮食1周，保持大便通畅，减少术后迟发型出血的发生，对一些高危患者可预防性应用抗生素和止血等治疗。⑨ 值得特别注意的是，该内镜诊疗技术是由2人或多人配合完成的。因此，不但要求操作者和辅助操作的医护人员技术熟练，而且要求配合默契。