周 帆, 黄云峰

(湖北省黄冈市中心医院, 1. 全科医学科; 2. 急诊医学科, 湖北 黄冈, 438000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指实施机械通气治疗时间超过48 h后发生的医院获得性肺炎，可导致患者住院治疗时间明显延长，显著增加患者及其家属的经济负担[1]。有研究[2]证实，降钙素原(PCT)在早期诊断机体炎症感染反应、评估病情严重程度等方面显著优于其他实验室指标。但仅选择一种实验室指标诊断VAP存在一定缺陷，故医务人员更倾向于多个指标联合检测。可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)是一种由多种炎性细胞分泌和释放的细胞表面多功能受体，其在血液中的表达水平较为稳定，不会受到饮食的影响，在多种免疫反应作用机制中均发挥着重要的作用[3]。近些年有较多研究[4-6]发现, suPAR在急性呼吸窘迫综合征、脓毒症等炎症性疾病中的表达水平显著升高，且表达水平与疾病预后有密切联系。本研究探讨了su-PAR联合PCT检测在早期诊断VAP及判断疾病预后中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2018年2月在本院急诊医学科住院行机械通气治疗的60例VAP患者设为观察组，根据预后情况的不同将其分为存活组32例与死亡组28例，另选择同期30例行机械通气治疗而未出现VAP的患者设为对照组。入选条件: ① 患者年龄>18岁; ② 观察组患者均符合VAP的相关诊断标准[7]。排除条件: ① 在重症医学科住院治疗前已合并有肺部感染，或有其他脏器组织感染反应者; ② 实施机械通气治疗过程中出现肺外其他脏器组织感染反应者; ③ 合并有肺癌等其他恶性肿瘤疾病者; ④ 合并有急性心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病者; ⑤ 合并有其他病原体感染者; ⑥ 入院7 d内死亡的患者。本研究方案已通过医院伦理委员会审核批准，所有患者及其家属签署治疗同意书。

1.2 研究方法

采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测观察组及对照组患者机械通气前后血清su-PAR、PCT表达水平; 死亡组和存活组患者确诊VAP后接受相同的治疗措施，在治疗第1、3、5、7天时分别检测血清su-PAR、PCT表达水平。检测试剂盒均购自北京中山生物技术有限公司，由本院检验科医师根据试剂盒说明书予以检测。

1.3 统计学分析

本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行分析，不同时点计量资料的两两比较采用单因素方差分析，采用受试者工作特征(ROC)曲线法分析血清su-PAR联合PCT检测早期诊断VAP和预测VAP患者生存的价值，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者临床资料比较

各组患者在性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、临床肺部感染评分(CPIS)、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分及机械通气治疗时间等临床资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2 观察组与对照组机械通气前后血清su-PAR、PCT表达水平比较

2组机械通气前及对照组机械通气前后血清su-PAR、PCT表达水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 观察组机械通气后血清su-PAR、PCT表达水平显著高于机械通气前及对照组机械通气后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 各组患者临床资料比较

APACHEⅡ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ; CPIS: 临床肺部感染评分; SOFA: 序贯器官衰竭估计。

表2 2组机械通气前后血清su-PAR、PCT表达水平比较 ng/mL

suPAR: 可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体; PCT: 降钙素原。与机械通气前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 死亡组和存活组治疗不同时间点血清su-PAR、PCT表达水平比较

死亡组治疗第1、3、5、7天时的血清su-PAR、PCT表达水平均显著高于存活组(P<0.05), 死亡组血清su-PAR、PCT表达水平随治疗时间延长而显著升高(P<0.05), 存活组则在治疗第5天达到高峰，而第7天显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 死亡组与存活组不同时点血清su-PAR、PCT表达水平比较 ng/mL

suPAR: 可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体; PCT: 降钙素原。与存活组比较, *P<0.05; 与本组前一时点比较, #P<0.05。

2.4 血清su-PAR联合PCT检测预测VAP患者生存的价值分析

采用ROC曲线法进行分析，血清su-PAR检测预测VAP患者生存的曲线下面积(AUC)为0.712, 血清PCT检测预测VAP患者生存的AUC为0.581, 血清su-PAR联合PCT检测预测VAP患者生存的AUC则为0.845, 结果显示血清su-PAR联合PCT检测预测VAP患者生存的价值优于单一指标检测的价值。

2.5 血清su-PAR联合PCT检测早期诊断VAP的价值分析

采用ROC曲线法进行分析，血清su-PAR联合PCT检测早期诊断VAP的AUC、敏感性以及特异性均显著高于单一的su-PAR或PCT检测(P<0.05), 见表4。

3 讨 论

VAP是医院急诊科发生率较高的机械通气感染并发症，流行病学调查显示其发生率为10%～20%,病死率则为24%～50%[8]。如初始时抗生素治疗时间延迟，即使治疗后期积极调整抗生素应用方案也难以改善患者预后情况。因此，早期准确诊断是治疗VAP的关键所在，目前临床上主要依靠临床症状体征、肺部影像学以及痰液细菌学检查诊断与判断VAP患者预后，传统指标虽然具有较高的诊断敏感性，但特异性较低，而细菌学检查的特异性较高，但实验室检查时间相对较长，可能延误诊断而使患者错过最佳的治疗时机，故临床急亟需找到更好的早期诊断VAP和预测VAP患者预后的实验室方法。

表4 血清su-PAR联合PCT检测诊断VAP的价值分析

AUC: 曲线下面积; PCT: 降钙素原;suPAR: 可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体。

PCT是一种糖蛋白分子，机体无炎症感染反应时主要由神经内分泌细胞合成和分泌释放，其血清表达水平极低，而当机体出现严重感染反应时，细菌内毒素可刺激作用于肝脏细胞大量合成与释放，使其血清表达水平明显升高，即使患者免疫系统功能低下或处于免疫抑制状态，血清PCT表达水平也会迅速升高，且与炎症感染严重程度呈正相关性关系[9-10]。从机体全身炎症方面来看，血清PCT表达水平不会因为自身免疫系统功能、过敏反应和病毒感染而显著升高，故临床常将血清PCT作为监测机体炎症反应的敏感性实验室指标，但其在预测患者死亡风险方面尚无明确的作用[11-12]。suPAR是尿激酶型纤溶酶原激活物受体(uPAR)的可溶形式，在正常生理状态下, uPAR主要表达在血管内皮细胞、活化的T细胞以及炎性细胞上，在细胞黏附、迁移及渗出等生理过程中发挥重要作用[13]。当出现炎症感染反应时，细胞表面上的uPAR表达水平显著升高，在磷脂酶或蛋白酶的作用下可大量脱落并进入外周循环系统中，成为suPAR, 后者在血液、尿液、胸腹水等体液中的表达水平均显著升高[14]。目前国内外较多研究[15-17]证实，血清suPAR表达水平与脓毒症患者病情严重程度以及预后存在密切的相关性关系，但较少涉及到肺炎，尤其少见其与VAP的相关文献报道。

本研究检测了观察组与对照组机械通气前后血清su-PAR、PCT表达水平，结果显示观察组机械通气后血清su-PAR、PCT表达水平显著高于机械通气前及对照组机械通气后(P<0.05), 提示检测血清su-PAR、PCT表达水平均有助于诊断VAP, 采用ROC曲线法进一步分析，血清su-PAR联合PCT检测早期诊断VAP的AUC、敏感性以及特异性均显著高于单一的su-PAR或PCT检测(P<0.05)。此外，本研究还检测了不同预后VAP患者治疗不同时点的血清su-PAR、PCT表达水平，结果发现死亡组治疗第1、3、5、7天时的血清su-PAR、PCT表达水平均显著高于存活组(P<0.05), 且死亡组血清su-PAR、PCT表达水平随治疗时间延长而显著升高(P<0.05), 存活组则在治疗第5天达到高峰，而第7天显著降低(P<0.05), 分析原因可能是经过积极治疗，存活组患者在第5天时病情发展得到有效控制，第7天即开始出现好转，而死亡组患者病情未得到有效控制，血清su-PAR、PCT表达水平持续升高。采用ROC曲线法进一步分析，血清su-PAR联合PCT检测预测VAP患者生存的价值优于单一指标检测的价值。

综上所述，血清su-PAR联合PCT在VAP早期诊断及预后判断中具有较高的临床应用价值。