俞靖凡，金泳海，樊宝瑞，杜 鹏，李明明，张 申，倪才方

(苏州大学附属第一医院介入血管科，江苏 苏州 215006)

完全植入式输液港(totally implantable access port, TIAP)目前已广泛应用于临床，其药物输出端位于中心静脉内，有利于减少高渗、高浓度及刺激性药物对血管壁特别是外周静脉血管的刺激和损伤，且可避免反复穿刺外周血管引起的血管炎，与传统经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter, PICC)相比感染风险、冲管及换管次数减少，用于恶性肿瘤患者取得了令人满意的疗效[1]。根据港体放置部位不同，目前临床应用的输液港可分为胸壁式输液港(以下简称胸壁港)和手臂式输液港，以胸壁港应用更为广泛。胸壁港置管时，穿刺入路首选右侧颈内静脉，左侧颈内静脉及双侧锁骨下静脉备选[2-3]。研究[4]表明，患者体位改变时，输液港导管头端会出现位置变化，但其程度和影响因素尚不明确。本研究观察颈内静脉植入胸壁港患者体位改变时输液港导管头端位置变化，并探讨其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年8月—2019年1月171例于苏州大学附属第一医院接受经颈内静脉植入胸壁港患者，男93例，女78例，年龄28～79岁、平均(59.9±10.1)岁；身高1.45～1.80 m，平均(1.63±0.08)m，体质量35～85 kg，平均(59.88±9.29)kg，体质量指数(body mass index， BMI)15.77～31.22 kg/m2，平均(22.48±2.99)kg/m2；66例罹患胸部肿瘤，105例非胸部肿瘤；136例经右侧颈内静脉穿刺，35例经左侧穿刺；均于术前3个月内接受胸部或全身CT检查，术后常规摄卧位及立位胸部X线片。患者术前均被告知手术方法、潜在风险和并发症等，由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 在DSA手术室内，采用完全植入式输液港(Bardport)，以配套的6.6F单腔端孔式中心静脉导管为连接导管。嘱患者仰卧于DSA检查床(Siemens， Artis zee)，充分暴露穿刺侧颈部及前胸壁，头偏向对侧。采用超声(苏州飞依诺科技公司，VINNO G50)定位颈内静脉并标记拟穿刺点。经穿刺点作穿刺侧锁骨垂线，延长至穿刺侧前胸壁锁骨下2 cm，标记为预置输液港港体处，于标记处以超声探头加压测量卧位时皮脂厚度(图1)。常规消毒手术区域，在局部麻醉下穿刺颈内静脉，成功后引入导丝至上腔静脉，经导丝引入鞘管，将中心静脉导管经鞘管置入上腔静脉内。在锁骨下标记处作长约3 cm横行切口，钝性分离皮下组织，形成一个可容纳港体的囊袋。采用隧道针在穿刺点与切口之间建立皮下隧道，将中心静脉导管引导至皮下隧道切口侧。于透视下确认导管头端位于气管隆嵴下方2个椎体处，裁剪导管至适当长度，连接港体和导管，并将港体置入皮下囊袋内，用缝线将港体固定于胸壁。通过无损针注入肝素盐水，确定静脉通路畅通。缝合切口并包扎。

图1 患者男，35岁，胃癌 A.超声探测卧位下颈静脉走行区，选取点A为拟穿刺点，经点A作锁骨垂线，延长至穿刺侧前胸壁锁骨下2 cm的B点，即为预置输液港体处，经点B点作皮肤切口； B.于点B处超声探头加压测量卧位皮脂厚度(箭)

1.3 观察指标 测量并记录预置港体处皮脂厚度，记录穿刺入路(左侧或右侧)及留置导管长度。调取图像存储与传输系统(picture archiving and communication systems， PACS)内术前胸部CT图像，测量上腔静脉入口短径；调取术后卧位及立位胸片，分别测量导管头端与气管隆嵴的距离(图2)，以二者相减，得到导管头端移动距离。由2名影像科副主任医师分别独立测量上腔静脉入口短径及导管头端移动距离，取平均值作为结果。

图2 患者男，45岁，结肠癌 A.于正位胸片测量导管头端至气管隆嵴距离，箭指气管隆嵴； B.胸部增强CT示上腔静脉入口短径，箭示左侧头臂静脉

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料符合正态分布者以±s表示，采用t检验进行比较；不符合者以中位数(上下四分位数)表示，以非参数检验比较。以Pearson相关分析及多元回归分析(Enter法)观察导管头端移动距离与其余观察指标及临床指标的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

导管头端移动距离为-21.50～59.30 mm，平均(15.82±16.87)mm(+表示向头侧移动，-表示向足侧移动)；其中26例(26/171,15.20%)导管头端向足侧移动，145例(145/171,84.80%)向头侧移动。上腔静脉入口短径为10.10～16.90 mm，平均(13.62±2.31)mm；皮脂厚度1.70～14.00 mm，平均(6.92±1.97)mm；导管留置长度178.10～243.40 mm，平均(206.97±12.86)mm。

Pearson相关分析显示，性别、留置导管长度及皮脂厚度均与导管头端移动距离相关(P均<0.01)，年龄、穿刺入路、身高、体质量、BMI、肿瘤类型及上腔静脉入口短径与导管头端移动距离无显著相关(P均>0.05)。多元回归分析提示身高、体质量、BMI之间有明显多重共线性，故分别以这3个指标与年龄、穿刺入路、肿瘤类型及上腔静脉入口短径为自变量，导管头端移动距离作为因变量进行多元回归分析，结果显示身高、体质量、BMI均与导管头端移动距离无显著相关(P均>0.05)；去除此3个指标后再次行多元回归分析，结果显示体位由卧位至立位时颈内静脉植入胸壁港导管头端移动距离与性别(P=0.039)及皮脂厚度(P=0.011)呈正相关，与留置导管长度(P=0.039)呈负相关；而年龄、穿刺入路、肿瘤类型及上腔静脉入口短径与导管头端移动距离无显著相关(P均>0.05)。见表1。

表1 颈内静脉植入胸壁港导管头端移动距离的影响因素

3 讨论

TIAP作为一种安全有效的中心静脉输液装置，现已广泛应用于临床。既往研究[5-6]表明，导管头端位置与TIAP并发症发生率密切相关：导管头端位置偏高、位于头臂静脉及上腔静脉上段时，导管移位及导管周围血栓形成等风险较高，位置较低、位于右心房内时，则易诱发心律失常及心脏损伤。因此，导管头端位置适当在TIAP放置过程中十分重要。在透视影像上，上腔静脉与右心房交界(cavoatrial junction， CAJ)为目前广泛接受并用于临床的导管头端最佳位置(X线片上对应气管隆嵴下方2个椎体处)[7]。但留置胸壁港后，患者日常活动必然会伴随体位改变，港体受到胸部组织牵拉，位置会发生变化，并带动导管头端移位。术前了解或预测导管头端位置变化情况，有助于优化输液港放置操作流程，减少导管相关并发症。

观察导管头端位置变化时，确定其参照系十分重要。本研究以气管隆嵴作为导管头端相对位置的参考点来测量其移动距离。相对于既往研究[8]选用的骨性参考点如T5、T6椎间隙或T1椎体，气管隆嵴与上腔静脉及心脏位置更为接近，且均位于纵隔内，更利于观察导管与上腔静脉及右心房的相对位置。一项基于影像解剖学的研究[9]结果显示，气管隆嵴兼具影像可视性及相对周围软组织的固定性，是定位中心静脉导管头端的理想标志。本研究中患者由卧位至立位时导管头端移动范围达-21.50～59.30 mm，且并非均向头侧移动，其中26例导管头端向足侧移动。

既往研究[10]发现患者BMI与其体位改变时经左侧颈内静脉植入输液港导管头端移动相关。亦有研究[11]认为固定胸部有助于减少女性患者胸壁港植入术中港体和导管头端移动，提示胸部软组织厚度及活动度可能与港体移动及导管头端移动相关。患者由卧位变为立位时，较厚的胸壁软组织可能造成港体在皮下活动度较大，带动港体下滑，从而使导管头端移动。超声可用于测量皮脂厚度[12]。本研究将置港处皮脂厚度作为衡量胸部软组织情况的指标，发现女性患者及置港处皮脂厚度增加者导管头端更易向头侧移动，但未发现BMI与导管头端移动显著相关，有待加大样本量及进行亚组分析，以明确其与导管头端移动距离的相关性。本组留置导管长度与导管头端的头侧迁移呈负相关，与既往文献[13]报道相符，其机制尚不清楚，可能与较长的留置导管稳定性佳、不易移位有关。

既往研究[13]显示身高与导管头端移动有关。本研究中身高、体质量与导管头端移动距离均无显著相关。本研究未引入输液港体位置、静脉穿刺点位置等相关指标，主要原因在于难以在影像学资料测量上述指标，且无法于体外准确定位相对位置。既往文献[10]提示上腔静脉入口短径与经左侧颈内静脉植入胸壁港导管头端移动距离有关，本研究并未发现此因素与导管头端移动距离具有相关性，穿刺入路、肿瘤类型、年龄与导管头端移动距离之间亦未见明确相关，有待进一步观察。

本研究不足之处：样本量偏少，特别是左侧颈内静脉入路患者偏少，未能进行亚组分析，可能产生一定偏倚。

综上所述，由卧位至立位时，经颈内静脉植入胸壁港导管头端倾向于向头侧移位，移动距离与患者性别、皮脂厚度及留置导管长度相关。术前了解相关信息有助于确定置港位置及置管长度，减少导管相关并发症。