陈坤 张琳

摘要：腹膜透析患者常见的长期存在微炎症状态是影响透析生存率的重要因素之一。C反应蛋白、白细胞介素、降钙素原等是微炎症状态的主要标志物，也是判断患者预后的重要指标。中医药的应用可以改善微循环、抗氧化等直接或间接的抑制腹膜透析患者微炎症状态。

关键词：腹膜透析;微炎症状态;中医药治疗

中图分类号：R459.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0076-03

腹膜透析是以腹腔为交换空间，腹膜作为半透膜，清除过滤体内的毒素和过多的水分，以此达到治疗的效果。由于它的安全、方便、简单、快捷的特点，腹膜透析作为终末期肾病的一种替代治疗方式，已显示出卓越的疗效。但随着治疗时间的延长，研究发现贯穿整个腹膜透析的治疗过程中多数患者都具有不同水平的微炎症状态，这种通过多种炎症因素作用的微炎症状态是影响腹膜透析患者生存率的重要因素之一。本文就导致腹膜透析患者微炎症状态的发病机理及中医药对其治疗效果概述如下：

1 微炎症状态的定义

自2000年Schoming等[1]率先提出“微炎症状态”，指出“尿毒症患者没有全身或局部显性的临床感染征象，但是存在低水平、持续的炎症状态，表现为炎症因子轻度升高”。这种状态具有持续及相对隐匿性的特点。由于终末期肾病患者存在“慢性微炎症状态”，所以越来越深入的研究[2]表明，微炎症是指在微生物、内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下，机体唤醒了单核巨噬细胞系统，促进了白细胞介素和肿瘤坏死因子等促炎症细胞因子的释放，从而逐渐产生轻微的炎症反应，导致人体循环中的炎症标志蛋白及炎性细胞因子持续轻度升高，却在临床上并没有明显体征和症状的表现。微炎症反应状态在慢性肾衰竭进展恶化中起着重要作用，其实质是免疫性炎症[3]。

2 腹膜透析患者微炎症状态发生的原因

2.1 慢性肾衰竭是微炎症状态最基础的原因 慢性肾衰竭自身可以导致炎症因子的激活，诱发炎症状态[4]。Kaysen[5]研究认为：不论是慢性肾衰竭非透析患者、血液透析还是腹膜透析患者，都会有不同比例的患者出现C反应蛋白的增高，表明在肾脏损害和肾功能减低背景下机体免疫应答已发生改变，导致促炎症状，出现急性时相反应，刺激单核细胞/巨噬细胞释放细胞因子，肝脏合成、分泌C反应蛋白。慢性肾衰竭伴随着免疫功能的损伤，患者T细胞免疫功能处于低下或者紊乱状态，从而导致白细胞介素和肿瘤坏死因子等作为参与免疫调节和炎症反应的重要炎症因子也因此处于紊乱状态[6]。

2.2 腹膜透析对微炎症状态的影响因素 腹膜透析过程中本身存在多种因素可以激发微炎症状态。

腹膜透析过程中微炎症状态的产生可能与腹膜透析管以及透析通路的隐匿性感染有关。由于腹透患者需要长期透析，导致腹膜暴露于高浓度的葡萄糖腹透液中过长时间，葡萄糖降解产物会与体内多种蛋白质发生非酶促糖基化反应形成晚期糖基化终末产物（AGEs），研究证实AGEs在体外可以直接对接激发单核细胞产生炎症反应。

由于透析时间的不断延长，腹腔防御功能的不断减退也是腹膜透析并发腹膜炎的重要机制[7]。腹透液中的各种分子颗粒物质、酸碱度、渗透压、葡萄糖等都会产生对腹膜的刺激损伤;巨噬细胞和间皮细胞的功能也会因此受到抑制;透析时腹腔内的细胞数和调理素浓度降低，为腹膜炎发生提供了一定的基础[8]。

作为腹膜透析患者常见并发症，营养不良也是可能导致微炎症状态的影响因素。白蛋白是评价维持性腹膜透析患者营养不良最可靠的监测指标[9]。C反应蛋白是监控微炎症状态的重要指标之一。关毅标等[10]观察腹膜透析患者的治疗组与健康正常人的对照组，检测C反应蛋白和白蛋白的变化，发现C反应蛋白与白蛋白呈负相关，提示腹膜透析患者的微炎症状态与营养不良有着紧密关联。

3 腹膜透析患者微炎症状态的主要标志物

3.1 C反应蛋白 C反应蛋白是一种对人体全身与局部炎症损伤均高度敏感的特殊蛋白质，一方面可以参与机体的防御功能，另一方面还可以限制炎症反应。通常在炎症发生数小时后即可检测到其升高，是反应体内炎症状态可靠、精确的炎症标志之一。目前认为腹膜透析患者C反应蛋白的升高与氧化应激、代谢性酸中毒、尿毒素等有关。唐雯等[11]发现持续C反应蛋白增高可以作为腹膜透析患者判断生存及预后的检测指标。

3.2 白细胞介素（IL） 白细胞介素是多功能的细胞因子，能够活化T淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞、血管内皮细胞等，并参与到炎症免疫中[12]。通常认为与腹膜透析微炎症状态关系密切的是IL-6、IL-10等。胡琳等[13]通过调查61例长期腹膜透析的终末期肾病患者的IL-6水平变化，发现IL-6高水平提示与腹膜透析微炎症状态有关。

3.3 降钙素原 降钙素原在生理、病理状态下的起源有所不同。生理状态下，降钙素原主要通过甲状腺细胞产生，在体内稳定，不释放入外周血，亦不会被降解为激素活性的降钙素。健康人体内，PCT水平极低，通常为 0.1 ～ 0.5ng/L。病理状态下，PCT存在异位分泌现象，除甲状腺外，肺、肠道组织、肝脏的巨噬细胞及单核细胞都是PCT的合成场所。目前小样本研究发现未出现感染迹象的长期腹透患者，血浆 PCT水平较健康受试者有所升高，其平均范围约在0.32～1.18ng/mL[14]。国外研究将28例无感染的腹膜透析患者与健康对照组进行研究，结果表明腹透患者PCT水平比健康组升高，说明无感染的腹透患者降钙素原水平升高与微炎症状态有着紧密联系[15]。

4 中医药对微炎症状态干预的研究进展

腹膜透析患者的病理阶段在中医病种中属于“溺毒”、“关格”范畴，很多医家认为腹膜透析后患者主要以脾肾气虚证、阳虚证居多。脾肾亏虚日久，气化失司，代谢产物在体内潴留，可見血瘀和浊毒。浊毒血瘀病邪聚集于人体，导致了免疫系统紊乱，从而引发各种炎症反应[16]。中医没有微炎症状态的病名，依据其发病机制及表现，故认为微炎症状态属于中医学“浊毒”“血瘀”等讨论范畴。

4.1 中药复方干预微炎症状态 王文文[17]通过对腹膜透析患者加用以活血化瘀中药成分为主尿毒清颗粒，同时观察CRP及肾功能等指标，推测尿毒清颗粒可以抑制腹膜透析患者的微炎症反应状态。田晓等[18]将尿毒清颗粒对糖尿病肾病腹膜透析患者患者进行灌肠治疗，发现尿毒清具有抗炎、抗氧化作用，抑制机体慢性炎症状态的同时下调VEGF的表达，提高透析的充分性。有研究证明在使用前列地尔治疗的基础上加服益气养阴方治疗气阴两虚证腹膜透析患者，可以显著降低IL-6、hs-CRP和IL-10等炎症因子水平，有效改善微炎症状态[19]。黄琳等[20]将百令胶囊联合尿毒康合剂治疗腹膜透析患者，通过比较治疗前后肿瘤坏死因子、超敏C反应蛋白、白细胞介素等炎症因子改善情况，对比超氧化物歧化酶（SOD）等指标，发现冬虫夏草可显著提高SOD酶活力，抑制氧化应激反应，降低炎症因子。王金象等[21]通过将在古方大黄蛰虫丸基础上研制的排毒保肾丸应用于腹膜透析患者，对比氯沙坦钾治疗组，发现炎症因子降低，认为祛瘀泻浊可作为微炎症的有效治法。

4.2 中药注射剂干预微炎症状态 张鸿雁等[22]发现对腹膜透析患者给予肾康注射液治疗4周后，可以降低腹膜透析患者的C反应蛋白值，减轻微炎症反应。邓声京等[23]将腹膜透析液加入参麦注射液后发现可以显著降低腹膜透析患者的炎性因子表达，调节腹膜透析患者体内的微炎症状态。还有研究[24]将腹膜透析患者分为治疗组和对照组，治疗组静脉滴注参麦注射液，检测发现治疗组炎症指标CRP、IL-6下降均明显优于对照组。

5 小结

腹膜透析微炎症状态的发病机制复杂，多种因素胶结，随着中医药防治的应用，对腹膜透析患者微炎症状态的干预有一定显著效果。但是由于诊断及辨证难以统一，相关文献报道较少，后续还仍进行更多的中医药应用的临床观察和归纳总结，完善中医药的特色治疗以提高腹膜透析患者生存率及生活质量。

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