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袁红霞教授诊治泻剂结肠经验

2019-05-13陈军亮沈静农俊菲袁红霞

云南中医中药杂志 2019年1期

陈军亮 沈静 农俊菲 袁红霞

摘要:泻剂结肠是一种重度慢性便秘,患者需长期用泻剂维持排便,不能停药或药物治疗无效,严重影响工作、生活,袁红霞教授认为本病虽然表现为大便不通,但基本病机为气阴两虚,治疗上应用通补兼施及内外合治的方法,取得了较好临床疗效。

关键词:泻剂结肠;通补兼施;内外合治;临床验案

中图分类号:R574.62 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)01-0011-02

泻剂结肠是指长期应用泻剂,损害结肠神经系统,导致肠道动力障碍,对泻剂反应性下降,对泻剂产生依赖性的一种状况,是慢传输型便秘的一种类型,临床症状主要是粪便干硬及粪便的排出困难,依靠刺激性泻剂维持排便。有调查提示我国有慢性便秘的人数众多,但其就诊率仅为10.6%,45.7%患者在服用非处方药泻剂,在我国滥用泻剂的现象相当普遍[1]。泻剂结肠不仅常伴发结肠黑变病而与大肠癌的发病率密切相关,而且常伴随有精神心理异常、睡眠障碍等症状,严重影响患者的身心健康[2]。

袁红霞老师是国家中医药管理局首批优秀中医临床人才,为天津中医药大学中医脾胃病专家,长期从事泻剂结肠的诊治工作,积累了丰富可靠的治疗经验,显示出良好的应用前景,总结如下。

1 辨证属于虚秘,以气阴两虚为主,兼夹肠腑燥结

袁师在诊治便秘患者时,首分虚实。泻剂结肠虽然表现为大便干结,但患者长期大量应用含有大黄、番泻叶、芦荟等成分的刺激性泻剂维持排便,此皆苦寒峻下药物,久则伐人根本,病性属虚。患者维持排便需泻剂愈多,本虚愈重。《景岳全书·秘结》云:“大吐大泻之后,多有病为燥结者,盖此非气血之亏,即津液之耗。”泻下药物耗脾胃之气,中焦枢机升降失司,大肠传送无力;泻下药物伤大肠阴血阴津,血虚津枯肠道失润,无水行舟,糟粕燥结,表现为大便干结,甚如羊屎,艰涩难出,努挣则汗出短气,便后乏力。常伴有腹满胀痛,纳差呕恶,头晕耳鸣,心悸少眠。总属气阴两虚为本,大肠燥结为标。

2 治疗上分清标本,通补兼施

临床上治疗便秘的大法无外乎分为通和补两类。通法是便秘的正治法,针对肠腑不降的病机,通降燥结;补法是便秘的从治法,气充能行,阴足能润,塞因塞用。《素问·标本病传论》“小大不利治其标,小大利治其本”,泻剂结肠初诊病人常以大便次数减少就诊,数日不行,袁师临床上常以大便频次来区分病情阶段,临床上出现大便三日以上不通者,病情以祛除大肠燥结为急,此时急则治标,治疗上以通为主,通重补轻,此时如果治疗上一味补益,反助燥结;服药治疗待大便恢复至三日内一行时,中病则止,缓则图本,益气滋阴为主,通轻补重,影响气阴恢复,攻伐根本。通与补是对立的统一,治疗当通补兼施,若不通则不能去其结,不补则无以救其虚,本充则不易复发,而且应分清标本,权衡轻重,进行通与补的消长变化。

3 采用内外合治,协同取效

袁师临床治疗泻剂结肠,善于在中药内服基础上,合用中医外治疗法,疗效显著。常用的外治法有①耳尖放血,清泄大肠实热;②耳穴压豆,取穴大肠、直肠、交感、三焦、肺、脾、胃,疏通经络、调达脏腑,理气通便;③药物贴敷神阙穴:大黄粉3 g,丁香粉1 g,用凡士林调成糊状,贴敷于神阙穴,胶布固定。大黄、丁香配伍苦降泄辛行散,通过神阙穴不仅直达病所,调整阴阳气血,而且避免大黄长期口服依赖性。

验案举隅:张某,女,44岁,2016年9月3日初诊。大便次数减少半年,加重5天,半年前饮食不洁严重腹泻后继发出现大便次数减少,3日1行,大便干硬甚至如羊粪状,排出困难,自行服用复方芦荟胶囊,每日2粒,大便1~2日1行,不成形,但停药后症状复旧,遂长期口服复方芦荟胶囊维持排便,曾在当地行肠镜检查示结肠黏膜间断棕褐色色素沉着。5天前饮酒后出现大便不解,复方芦荟胶囊加量到5粒口服仍不解。刻诊:大便5日未行,腹胀,矢气臭秽,纳差口苦,情绪抑郁,小便短赤,舌淡红苔薄黄燥。给予:(1)耳尖放血;(2)大黄、丁香粉神阙穴穴位贴敷;(3)大柴胡汤合桃核承气汤加减:桃仁15 g,大黄10 g(后下),芒硝6 g(溶入),柴胡15 g,黄芩10 g,法半夏10 g,白芍15 g,炒枳实15 g,甘草10 g,麻子仁30 g,3剂,每剂水煎500 mL,分3次饭前温服,日1剂。二诊,患者服药以后,大便已解,便质变软,仍有排出费力,伴汗出,便后乏力,每日1行,腹胀明显减轻,口干少津,头晕耳鸣,时伴心悸,小便正常,舌淡红,苔薄黄,脉细。给予:(1)耳穴压豆(大肠、直肠、交感、三焦、肺、脾、胃);(2)大黄、丁香粉神阙穴穴位贴敷;(3)润肠丸、增液汤、小柴胡汤和枳术汤加减:麻子仁30 g,桃仁15 g,当归15 g,羌活10 g,玄参30 g,生地20 g,麦冬20 g,柴胡15 g,黄芩10 g,党参15 g,法半夏10 g,白术40 g,炒枳实10 g,炙甘草10 g,7剂,每剂水煎500 mL,分3次饭后溫服,日1剂。三诊,大便1~2日1次,排出困难较前缓解,仍有口干少津,头晕耳鸣,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉细。二诊中药原方麦冬加量至50 g,白术加量至60 g,3剂做成水丸药,每次5 g,日2次,续服3个月,随访半年未见复发。

按:患者半年前严重腹泻,伤气耗阴,气虚不行,阴虚失润,大便次数减少及大便干结;后患者长期口服泻剂图一时之快,肠腑一时得通,但苦寒药性伤及肠腑根本,气阴日渐耗竭。初诊饮酒,肠腑酿热,热结气滞,大便不行、腹胀、矢气臭秽均为肠腑热结气滞之症,权衡病情,此时补益助邪更炽,直需泻标实为治,耳尖放血泻热。口服方中桃仁、大黄后下、芒硝合用攻下热结,黄芩、白芍清热除烦;柴胡、半夏、枳实行气通腑;麻子仁润下;诸药合用直折标邪,配合大黄、丁香贴神阙穴加强通腑之效,使大便次数恢复正常,热结随大便排出体外。二诊:排便费力,汗出乏力,口干耳鸣心慌,舌淡红,苔薄黄,脉细,为热结渐去,肠腑气阴亏虚凸显,此时应以补为主,重补轻通,党参、白术、炙甘草、法半夏健脾益气,当归、玄参、生地、麦冬滋阴补液,麻子仁、桃仁润肠通便,柴胡、黄芩、枳实轻清缓行,使补而不壅;配合耳穴压豆、大黄、丁香穴位贴敷调理气血,疏通经络,理气通便。三诊:肠腑气阴两虚有所缓解,继续加强补益之力。袁师治疗泻剂结肠,常重用麦冬、生白术,《本草正义》:“麦冬专补胃阴,滋津液,凡阴液渐枯,肺胃液耗,皆为必用之品”;白术不仅健中益气,袁师认为重用还可温胃生津液。诸药合用契合病机,增液行舟。丸药缓调3月,待本充后大便自可恢复正常。

参考文献:

[1]郭晓峰,柯美云,潘国宗,等.北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J].中华消化杂志,2002,22(10):637-638.

[2]肖开春,童荣生.Cajal间质细胞与胃肠动力关系的研究进展[J].中国药房,2013,24(5):470-472.