卢权

【摘要】 目的 评价综合治疗重症急性胰腺炎（SAP）疗效， 分析疗效影响因素， 总结治疗经验。方法 84例SAP患者， 给予中医药内科、西医内科、腹腔灌洗引流等综合治疗， 据患者预后， 分为死亡组（24例）和存活组（60例）， 进行因素分析。结果 存活组年龄（43.8±12.0）岁低于死亡组（57.3±14.6）岁，

病程（3.6±4.1）d长于死亡组的（1.7±1.2）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。存活组入院24 h尿量（1384.2±630.5）ml、Ranson评分（5.8±1.2）分、入院48 h急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分） （7.9±4.3）分、血白蛋白（33.3±5.6）U/L、尿素氮（6.7±3.4）mmol/L、肌酐（88.6±44.2）μmol/L、血淀粉酶恢复正常时间（3.3±1.1）d与死亡组（976.7±630.3）ml、（6.8±1.1）分、（14.8±6.3）分、（29.3±5.6）U/L、（16.2±9.1）mmol/L、（256.2±220.1）μmol/L比较差异具有统计学意义（P<0.05）；尿素氮、年龄、血白蛋白成为独立影响因素。结论 SAP死亡风险较高， 死亡与高龄、营养不良、急性肾损伤密切相关， 需做好营养管理、关注老年患者积极保护器官、监测尿量。

【关键词】 重症胰腺炎；中医药治疗；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.161

重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎， 是最常见的危重症之一， 近年来因饮食结构等流行病学因素变化， SAP发病率显著上升[1]。SAP死亡率较高， 病死率可达10%～40%， 患者常合并脏器、系统性损害， 其救治一直是重症医学科难题[1， 2]。近年来， 现代医学对SAP发病机制、生理与病理基础认识飞速发展， 极大的推动的SAP治疗方法的革新， SAP病死率初步得到控制， 但现有资料表示， 肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂等新药治疗SAP疗效不稳定[1]。分析SAP临床特征、治疗效果与预后影响因素非常必要。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2013年2月～2015年10月医院重症加强护理病房（ICU）共收治84例SAP患者， 其中男34例、女50例， 年龄18～83岁， 平均年龄（56.9±10.4）岁。患者以腹痛、腰腹痛、呕吐等症状入院。有诱发因素74例， 包括胆源性感染62例、暴饮暴食或酗酒9例、外伤1例、胆囊切除术后1例、胆管结石1例。据患者预后， 分为死亡组（24例）、存活组（60例）。

1. 2 方法 入院时， 立即进行超声检测， 参照Ranson标准或APACHEⅡ标准评价患者病情严重程度， 对于重症患者及时转ICU治疗。24例联合中医内科治疗， 给予清胰汤5例、复方丹参注射液治疗15例， 口服柴苓承气汤4例。同时给予西医内科基础资料， 包括补液、镇痛、激素、内分泌治疗， 联合血管活性药物62例， 联合营养支持、免疫抑制剂， 11例患者联合血液滤过， 56例患者采用腹腔灌洗引流， 11例转外科治疗切除坏死组织， 1例胆管结石内镜下切开取出引流。调取患者病历资料， 主要包括一般人口学资料、临床生化指标、治疗方法等。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；独立影响因素采用多因素分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

死亡组死于多发器官衰竭22例、心肌梗死1例、脓毒血症合并休克1例。存活组症状体征改善时间（12±4）d， 血淀粉酶恢复正常时间（7±2）d， 住院时间（25.4±8.3）d。存活组年龄（43.8±12.0）岁低于死亡组的（57.3±14.6）岁， 存活组病程（3.6±4.1）d， 高于对照组（1.7±1.2）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。存活组有腹水19例， 坏死或感染17例， 高脂血症11例， 与死亡组13例、10例、15例比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。存活组入院24 h尿量、Ranson评分、入院48hAPACHEⅡ评分、血白蛋白、尿素氮、肌酐、血淀粉酶恢复正常时间与死亡组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。将具有统计学意义的因素作为自变量， 计数资料是赋值为1， 否赋值为2， 计量资料按照原值赋值， 进行多因素回顾性分析， 结果显示尿素氮[OR=1.843， 95%CI=（1.281， 1.145）]、年龄[OR=1.132， 95%CI=（0.834， 0.239）]、血白蛋白[OR=1.003， 95%CI=（1.1042， 1.284）]成为独立影响因素。

3 讨论

SAP诊治一直是临床难题， 目前关于其治疗方案的选择尚未达成共识， 临床上常采用Ranson标准与APACHEⅡ标准诊断分级SAP， 大量研究证实SAP临床表现存在特异性， Grey-Turner征与Cullen征特异度较好， 但也仅达到30%～40%， 经验丰富的医师诊断SAP符合率也不足50%， 故SAP延迟诊断是致患者死亡的重要原因， C反应蛋白（CRP）、细胞因子、血浆降钙素原（PCT）、影像学检查等都有一定的诊断价值[2]。对于SAP均需进行ICU治疗， 基本策略是内科治疗抗感染、坏死、器官衰竭， 内镜治疗阻塞性黄疸等原发病、坏死感染胰腺组织， 阻断炎症联级反应。系统性炎症反应所致器官衰竭是SAP患者死亡的主要原因， 此时患者已进入疾病晚期， 此时粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子（GM-CSF）、游走抑制因子、蛋白酶激活受体-2等水平明显上升， 可抑制病情进展， 但不足以逆转病情， 为治疗提供新思路。对于胰腺坏死感染， 超声/CT引导穿刺引流、手术、腹膜灌洗是抗感染清除积液的必要方法。近年来， 中医药治疗SAP逐渐受到重视， 中医认为SAP发生与进展与毒、瘀有关， 故治疗当通腑泄浊、活血化瘀法、通腑逐瘀法、益活清下法， 可清除脏器血瘀， 调节机体代谢稳态， 抑制器官衰竭， 起到多靶点作用， 而SAP死亡多与多器官功能障碍综合征（MODS）有关[3， 4]。

本次研究显示， 经过综合治疗后， 患者预后影响因素较多， 与年龄、基础生理与病理状态密切相关， 提示SAP发生与进展的多因复杂性， 多因素分析尿素氮、年龄、血白蛋白是独立影响因素。尿素氮是反映患者肾功能的主要指标， 是人体蛋白质代谢的主要终末产物， 还反映患者营养状况， 其水平上升提示患者能量消耗增加、器质性肾功能损害。高龄者器官储备功能差极易并发多种并发症， 高尿素氮反应急性肾功能损伤较重， 极易出现代谢、免疫功能紊乱， 营养状况差者更易出现腹水、感染， 病情消耗快故进展速度快[5]。故， 需做好营养管理、关注老年患者积极保护器官、监测尿量， 调整治疗策略。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）.胃肠病学， 2004， 43（2）：110-112.

[2] 赵佳. 134例重症急性胰腺炎的治疗选择与预后分析. 实用医技杂志， 2005， 12（1B）：235-236.

[3] 沈卫星.急性胰腺炎的中医学定位和论治探讨.浙江中医杂志， 2010， 45（3）：136-137.

[4] 董秀云， 徐文浩. ICU中西医结合内科治疗重症急性胰腺炎疗效观察.中国现代医学杂志， 2012， 22（2）：88-89.

[5] 夏吉鹏， 崔乃强， 赵二鹏， 等.重症急性胰腺炎凝血功能紊乱与病区严重度及预后的关系.中国中西医结合外科杂志， 2013， 19（1）：3-5.

[收稿日期：2016-03-04]