赵龙 杨清文

重症患者组织、器官功能和机体代谢常处于失代偿状态，疾病严重程度高，病情复杂，需要通过静脉补液、营养支持、维持水电解质平衡及给药治疗[1]，因此静脉输液是ICU患者首要给药方法[2]。有研究发现，90%～95%的住院患者进行静脉输液治疗[3]，输液渗出是输液护理常见问题之一[4]，为预防药物渗出发生，帮助临床护理人员规避输液风险，减少输注药物时发生药物渗出导致局部组织损伤坏死的不良事件发生，提高静脉治疗质量，2017年3—9月重症医学科开展以“降低外周静脉输液药物渗出发生率”为主题的品管圈（QCC）活动，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般性资料 我院是一所综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、济宁医学院附属医院，编制床位1 000张。重症医学科（ICU）编制床位10张，护理人员30人，年龄21～45岁，平均年龄（28.24±2.07）岁。学历：本科10人，专科17人，中专3人；职称：主管护师5人，护师14人，护士11人，床护比为1：3。科室承担全院危重患者的救治及全麻复苏患者的护理。

1.1.2 品管圈数据资料 采用方便取样的方法，选取本科2017年3—9月收治入院的患者为研究对象。制定ICU外周静脉输液药物渗出（下称渗出）查检表，统一培训圈员，由圈员进行渗出发生情况数据收集。分别收集2017 年4月2日—28日（改善前）、6月1日—29日（改善中）和8月3日—27 日（改善后）ICU外周静脉输液渗出资料，统计分析品管圈活动前、中、后的有关数据。

1.2 方法

1.2.1 组圈 遵循品管圈“自愿参加、上下结合”的原则[5]，科室10名护理人员自愿报名，于2017年3月15日成立QCC小组，平均年龄（29.25±4.60）岁。投票选出圈长1 人，负责整个小组活动的策划和组织，辅导员由护士长担任。为增强组织凝聚力，QCC小组内设立秘书1名，组织委员1名，宣传委员1名。向全科室人员征集圈名圈徽，经过全体圈员投票确定圈名为互助圈，并设计圈徽。

1.2.2 主题选定 采用头脑风暴法结合临床护理实际工作，采用亲和图法共汇总提出5 个备选主题，利用评价法，每位圈员分别从上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个方面予以评分（1分、3分、5分），分别计算每项平均分并计算总分，最终确定得分最高（18.2分）的“降低ICU外周静脉输液药物渗出发生率”为品管圈第三期活动的主题。

1.2.3 衡量指标 药物渗出[6]是指静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 品管圈第三期活动衡量指标：药物渗出发生率=外周静脉输液药物渗出发生例数/外周静脉输液总例数×100%。

1.2.4 计划拟定 实施周期为2017年3—9月，共28周。按照品管活动P阶段30%，D阶段40%，C阶段20%，A阶段10%时间分布原则，制定活动甘特图。每1～2 周活动一次，每月召开圈会一次。

1.2.5 现况把握 （1）明确工作流程。将科室现行外周静脉输液治疗工作流程进行归纳总结，绘制成流程图，便于查找原因和制定对策[7]。

（2）制定查检表。采用头脑风暴法结合静脉输液治疗临床实际工作，参考相关文献，形成“ICU外周静脉输液药物渗出查检表”，进行数据收集。

（3）明确改善重点。利用查检表收集2017 年4月2日—28日ICU外周静脉输液渗出数据，利用柏拉图分析数据（图1），根据“80/20”原理，确定本次活动改善重点为患者血管弹性差、护士巡视不到位、长期输液。

1.2.6 目标设定 品管圈活动改善前ICU外周静脉输液渗出发生率为13.64%，目标值计算：目标值＝现状值-（现状值×改善重点比例×圈能力＝13.64%-（13.64%×80.95%×65%）=6.46%。

图1 ICU外周静脉输液渗出发生情况柏拉图分析

1.2.7 要因解析 根据确定的改善重点，运用“头脑风暴法”，从设备、人员、环境、方法等方面分析为何患者血管弹性差渗出发生率高、为何护士巡视不到位渗出发生率高、为何持续长期输液渗出发生率高，按照重要5分，一般3分，不重要1分，对各原因进行评价，根据“80/20”原理，制作特性要因图（如图2）。

图2 为何持续长期输液渗出发生率高特征性要因图

1.2.8 真因验证 根据确定的要因，在病区再次进行数据收集，根据“80/20”原理，制作柏拉图，确定为何患者血管弹性差渗出发生率高、为何护士巡视不到位渗出发生率高、为何持续长期输液渗出发生率高的5项真因。

1.2.9 对策拟定 针对验证的真因，运用头脑风暴，拟定相应对策，按照可行性、经济性、圈能力等指标评价，评价方式：“优”5 分，“可”3 分，“差”1 分。选出针对性最明显、执行性最强、有一定创新性并可长期操作的对策内容，做到有的放矢，集中力量解决问题，以达到最佳效果。根据评分，合并同类，共确定3项对策。

1.2.10 对策实施与检讨 （1）加强培训，制定留置针使用指南、高危药物使用指导手册。护士培训以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，突出专业内涵，注重实践能力，适应临床护理发展的需要[8]。调查科室护理人员对留置针和高危药物应用需求情况，根据需求制定留置针使用指南和高危药物使用指导手册，留置针使用指南包括留置针组成、型号、选择要求、使用前评估、穿刺操作和日常维护规程、常见并发症处理及预防规程；高危药物使用指导手册包括高危药物定义、分类、高危药物使用流程、高危药物使用注意事项及处理方法，进行小组制培训和量化考核，使规范应用高危药物落实到临床护理工作中，长期输液导致渗出发生率由改善前的2.60%降为1.14%。

（2）正确评估患者渗出风险，合理及时留置中心静脉或PICC。设计制定《外周静脉输液渗出风险评估表》，见表1。该表包括10项内容，每项均为单选，累计各条目总分，＜15 分为低度风险，15～21分为中度危险，≥21 分为高度危险。分值越高，发生渗出的风险越大。＞30分，建议进行中心静脉置管或PICC。通过渗出风险评估表的应用方便护士快速有效识别渗出风险，及早采取措施，防止并发症的发生。

（3） 严格交接班，加强留置针重点交接。制定《ICU外周静脉输液交接班查检表》，重点交接患者的年龄、病况、输液量、输注药物性质、穿刺部位等，对于输注高危、高渗性及血管活性药物每15分钟重点查看，疑似渗出等并发症及时干预和处理。护士巡视不到位导致渗出发生率由改善前的3.90%降为1.70%，做好交接班[9]，为患者提供更优质的护理服务。

表1 外周静脉输液渗出风险评估表

1.2.11 统计学方法 使用SPSS19.0 统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 活动前中后ICU患者外周静脉输液渗出发生率比较

品管圈活动前ICU患者外周静脉输液渗出21例，外周静脉输液总数为154例，发生率为13.64%；活动中外周静脉输液渗出13例，外周静脉输液总数为165例，发生率为7.88%；活动后外周静脉输液渗出10例，外周静脉输液总数为176例，发生率为5.68%。活动前后ICU外周静脉输液渗出发生率的差异有统计学意义（χ2=6.11，P=0.013）

2.2 无形成果

以问卷形式，从团队凝聚力、自信心、责任心、沟通协调、品管手法、积极性、幸福感及解决问题能力等方面，对圈员进行无形成果调查，结果活动开展后，各项指标评分均有提高，团队凝聚力及解决问题能力增长最明显，个人自信心及责任心次之。如图3。

图3 品管圈活动前后无形成果对比图

3 讨论

3.1 品管圈活动可有效降低ICU外周静脉输液渗出发生率

ICU是医院危重患者最集中的治疗单位，对危重患者实施24小时全方位的监护和治疗，而静脉治疗与患者的生命密切相关。通过品管圈活动，充分利用品管方法把握现况，查找ICU静脉输液存在重点问题，寻找真因，制定具有针对性的有效对策，不断完善和修订静脉输液工作流程，形成标准化作业流程，进一步将静脉治疗工作流程科学化、规范化，通过流程来加强安全管理。结果显示，ICU外周静脉输液渗出发生率由活动前13.64%降为5.68%，进步率58.33% ，目标达标率110.86%，说明品管圈活动对降低ICU静脉输液渗出有明显效果，与郭惠丽[10]等研究结果一致。

3.2 品管圈活动可有效提高静脉治疗质量

有调查研究[8]显示75.29%的护理人员需要继续进行系统静脉治疗培训，本次品管活动制定《高危药物使用指导手册》《留置针使用指南》和《外周静脉输液渗出风险评估表》，并对科室护理人员进行培训，让护理人员学会主动评估药物性质、患者病情、血管条件等，掌握高危药物使用及并发症处理方法，使护士能够规范选择血管通道，准确及时判定患者渗出风险程度，使存在的风险能得到持续关注，出现问题即刻处置，从而有效提高ICU静脉治疗质量。

3.3 品管圈活动可提高员工工作积极性

QCC 是一种自下而上、自主和人性化的管理方法，已被日渐应用于护理临床实践管理，取得了良好的效果[11]。品管圈倡导以一线部门为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现和解决工作中存在的问题，最终形成自动自发、自下而上、卓有成效的质量持续改进机制[12]。9名临床一线护士自下而上，由“要我改”转变为“我要改”，圈员自发地运用头脑风暴法发现问题、提出问题并运用PDCA 方式解决问题，自我管理意识增强，开拓了护理管理的新理念。品管圈活动开展，圈员们不仅学习各种品管手法，而且更收获了许多无形成果，团队凝聚力、幸福感明显增强，圈员自身价值得到了自我实现，激发了工作积极性。