黄山松，陈慧生，陶覃龙，蒋芳勇

1 临床资料

患者男性，27 岁，因阵发性胸痛1 个月于2018 年5 月28 日入我院。

既往史：患者因右颈部肿块于2016 年2 月22日在外院行活检，病理显示结节硬化型霍奇金淋巴瘤。胸部计算机断层摄影术（CT）显示：纵隔、两肺门区、右侧腋窝、双侧锁骨上区、颈部、右侧枕骨下区多发淋巴结肿大。诊断“霍奇金淋巴瘤”。2016年3 月2 日至2016 年11 月17 日行吡柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪方案化疗8 周期。2017年1 月16 日行纵隔野放疗，计划临床靶区放疗剂量 40 Gy，剂量体积直方图显示心脏平均放疗剂量1987.7 cGy（100 cGy=1 Gy）。复查胸部CT 示：纵隔、双侧腋窝可见多发大小不等结节影，以纵隔内明显。针对纵隔较大淋巴结加量放疗18 Gy/9 f，放疗至2017 年3 月16 日结束。

患者化疗后出现甘油三酯升高。否认高血压、糖尿病。无烟酒嗜好。无冠心病家族史。入我院查体：生命体征正常，心肺腹查体未见明显异常。入院心电图：窦性心律，V1～3导联异常Q 波，Ⅰ、aVL导联ST 段下移，T 波改变。入院诊断：（1）冠心病？（2）霍奇金淋巴瘤化疗、放疗后。查肌钙蛋白I 146.9 pg/ml；血脂：甘油三酯1.86 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.88 mmol/L，脂蛋白a 373.5 mg/L，余正常；钾3.38 mmol/L，D 二聚体0.54 μg/ml；三大常规、肝肾功能、心肌酶、糖化血红蛋白等均正常。超声心动图显示（图1）：节段性室壁运动异常，左心室心尖部异常回声：附壁血栓形成？肿瘤？心脏磁共振平扫+增强＋功能成像（图2）：左心室心尖部（间隔部为主）及中部、基底部侧壁心肌梗死并心尖部室壁瘤伴血栓形成，室间隔中部继发增厚，左心室运动功能稍降低。

给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙、阿托伐他汀钙、培哚普利、酒石酸美托洛尔治疗。冠状动脉造影显示（图3）：左主干无狭窄，左前降支开口约90%狭窄，近中段约90%狭窄并血栓影，中段70%长狭窄；左回旋支开口约70%狭窄，远段闭塞；右冠状动脉中段迂曲并局部狭窄约40%；冠状动脉呈右优势型分布。在左前降支近中段、左主干-左前降支近段病变处置入2 枚支架，用后扩球囊在左主干-左前降支开口、旋支开口行对吻扩张，左前降支及左回旋支远端恢复心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级3 级。

出院诊断：（1）放射相关性冠心病，冠状动脉三支狭窄性病变，纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级；（2）心尖室壁瘤并血栓形成；（3）霍奇金淋巴瘤化疗、放疗后；（4）高甘油三酯血症。出院在住院口服药基础上加用利伐沙班。门诊多次随诊无胸闷、胸痛发作。

图1 患者2018 年5 月29 日超声心动图

图3 患者2018 年6 月5 日冠状动脉造影显示

2 讨论

放射相关性冠心病的典型表现是年轻、无明显冠心病高危因素、有放疗史患者出现冠心病症状，冠状动脉造影特点是冠状动脉开口、近段的严重、弥漫狭窄病变，狭窄病变处血管内超声、光学相干断层成像显示无钙化的纤维、纤维脂肪斑块。

欧洲心血管影像协会和美国超声心动图学会关于成人放射相关性心血管病的影像检查专家共识指出：左胸放疗、累积剂量＞30 Gy、年轻患者（＜50岁）、单日剂量＞2 Gy、肿块邻近心脏或在心脏内部、无防护措施、化疗药物（蒽环类药物）、冠心病高危因素（糖尿病、吸烟、超重、高血压、高脂血症），冠心病史是放射相关性心血管病高危因素[1]。

本病例患者为年轻男性，无冠心病高危因素、家族史，纵隔放疗累积剂量58 Gy。冠状动脉造影显示严重冠状动脉病变，且为冠状动脉开口、近段严重狭窄病变，因此考虑患者为放射相关性冠心病。吡柔比星、甘油三酯高加速冠状动脉病变。医生需认识该病相关知识，行纵隔或胸部放疗时做好心脏保护。