刘秋梅，张爱文，金凤表，李博，张英，侯瑞田

微血管性心绞痛（MVA）指临床呈典型的劳力性心绞痛表现，心电图运动负荷试验阳性，而冠状动脉造影正常，同时排除因冠状动脉痉挛导致胸痛的临床症候群，是冠状前小动脉和小动脉结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征，多见于绝经后女性[1]。雌激素是其保护因素，绝经后女性雌激素水平越高，发生MVA 的可能性越小[2]。研究表明MVA 在稳定性心绞痛患者中占30%，急性冠状动脉综合征女性患者中占10%～25%；死亡率是无心肌缺血证据人群的1.5 倍[3]。临床对此病的诊断率低，导致治疗延误，疾病反复发作，既增加了患者的经济负担及精神压力，又使各种心血管事件发生率大大增加，因此对MVA 及早作出正确的诊断以便早期干预治疗极为重要。目前，用于冠心病鉴别诊断的肌钙蛋白、利钠肽、超敏C 反应蛋白等指标的检测和临床应用及冠状动脉造影技术已较成熟，冠状动脉造影是冠状动脉疾病诊断的“金标准”，但冠状动脉造影对前小动脉和小动脉评价较差，对MVA 漏诊率高，且费用昂贵。近几年，国内外研究发现Endocan 和Vaspin 可能作为内皮功能障碍的新型生物标志物[4-5]，在MVA 的诊断中可能发挥重要作用，已成为国内外研究热点。本研究旨在分析比较血清Endocan 和Vaspin 水平在MVA 诊断中的价值。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2017 年2 月至2018 年2 月于承德医学院附属医院住院的确诊为MVA 的患者40例为MVA 组，其中男性15 例，女性25 例，平均年龄（55.50±8.33）岁。入选病例符合以下标准[6]：（1）有典型的心绞痛症状。（2）有心肌缺血或冠状动脉微循环功能障碍的客观依据：包含≥1 个证据：①心肌负荷灌注显像出现可逆的灌注充盈缺损；②典型胸痛过程中出现有诊断意义的ST 段改变；③通过正电子发射扫描（PET）、心脏磁共振成像、多普勒超声等辅助检查发现与负荷相关的冠状动脉血流灌注异常；④通过心脏PET、磁共振成像或有创检查等发现短暂心肌缺血的代谢证据。（3）冠状动脉造影正常或提示心外膜冠状动脉血管管腔不连续的轻度狭窄（狭窄程度＜20%）或血管壁不规则。不稳定性心绞痛（UA）患者103 例为UA 组，其中男58 例，女45 例，平均年龄（58.39±8.72）岁。入选标准参照《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[7]。以同期于承德医学院附属医院体检的正常人35 例为正常对照组，其中男16 例，女19 例，平均年龄（51.29±11.18）岁。该研究已通过医院伦理委员会批准。患者均知情同意。

排除标准：（1）既往冠心病病史；（2）既往行冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉血管成形术或冠状动脉支架置入术者；（3）变异性心绞痛、冠状动脉慢血流现象、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心力衰竭等引起的心绞痛；（4）胸膜、胃肠道、肋间神经痛等疾病引起的非心原性胸痛；（5）肝、肾功能障碍，恶性肿瘤；（6）合并活动性炎症；（7）资料不全者。

临床资料收集：收集所有入选患者的一般资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史等。应用我院日立全自动7600 生化分析仪测定血常规、肝功能、肾功能、血脂等指标。

血清Endocan 和Vaspin 水平检测：所有受试者均于冠状动脉造影前清晨空腹抽取外周静脉血3 ml于抗凝采血管中，室温下血液自然凝固30 min 以上，离心机3 000 r/min 离心10 min 分离血清，取上清液置于干燥EP 管后于-80℃冰箱冻存待用。待标本收集完毕，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血清Endocan 和Vaspin 水平。血清标本用样本稀释液进行稀释后，将标准品与稀释后的血清标本加入预包被的96 孔微板中，每孔加入辣根过氧化物酶标记的检测抗体100 μl，37℃恒温箱温育60 min 后，每孔加入底物各50 μl，37℃避光温育15 min。终止反应后，在450 nm 波长处测定各孔的光密度（OD）值，计算标本浓度。试剂盒购自上海酶联生物有限公司，试验步骤严格按照说明书进行。

冠状动脉造影检查：MVA 组和UA 组患者均行冠状动脉造影检查，造影结果由至少两位心内科介入医师进行诊断，全程采用盲法。单支病变定义为左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉狭窄程度≥50%，双支病变定义为2 支主要冠状动脉狭窄程度≥50%，多支病变定义为3 支或3 支以上主要冠状动脉狭窄程度≥50%，使用国际公认的Gensini 评分系统计算每位研究对象的总Gensini 积分。

统计学方法：采用SPSS 21.0 统计软件包，正态变量以s 表示，比较采用单因素方差分析，非正态变量用中位数（四分位数间距）表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用频数（百分比）表示，组间比较用χ2检验。相关分析采用Spearman 相关。采用受试者工作特征（ROC）曲线判断Endocan、Vaspin 水平对MVA 的诊断价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者一般临床资料比较（表1）：三组间比较高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三组血清Endocan、Vaspin 水平比较（图1、2）：血清Endocan 水平在正常对照组、MVA 组、UA 组逐渐升高[分别为（2.00±0.26）ng/ml vs （2.41±0.37）ng/ml vs（3.11±0.39）ng/ml，P＜0.01）]；血清Vaspin水平在正常对照组、MVA 组、UA 组逐渐降低[分别为（1.78±0.26 ng/ml）vs（1.54±0.30）ng/ml vs（1.00±0.18）ng/ml，P＜0.01]，差异均有统计学意义。

表1 三组患者一般临床资料比较（

表1 三组患者一般临床资料比较（

注：MVA：微血管性心绞痛；UA：不稳定性心绞痛；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II 受体拮抗剂。与UA 组比较* P＜0.05。△非正态变量用中位数(四分位数间距)表示。-：无

项目 正常对照组 (n=35) MVA 组 (n=40) UA 组 (n=103) P 值年龄 (岁) 51.29±11.18 55.50±8.33 58.39±8.72 0.127男性[例 (%)]16 (45.71) 15 (37.50) 50 (48.54) 0.492吸烟[例 (%)]9 (25.71) 12 (30.00) 46 (44.66) 0.071饮酒[例 (%)]8 (22.86) 11 (27.50) 41 (39.81) 0.120体重指数 (kg/m2)△ 24.55 (23.34, 25.70) 25.59 (24.26, 27.90) 24.97 (22.77, 27.34) 0.127左心室射血分数 (%) 63.03±6.02 62.88±5.09 63.46±4.99 0.226实验室检查总胆固醇 (mmol/L) 4.24±0.85 4.12±1.14 4.30±1.22 0.433 HDL-C (mmol/L)△ 1.22 (0.98, 1.45)* 1.16 (0.99, 1.34)* 1.10 (0.87, 1.27) ＜0.05 LDL-C (mmol/L)△ 2.23 (1.75, 2.69) 1.98 (1.48, 2.45) 2.26 (1.81, 2.76) 0.116空腹血糖 (mmol/L)△ 5.37 (4.69, 6.24) 5.49 (5.08, 6.33) 5.60 (5.00, 8.47) 0.080甘油三酯 (mmol/L)△ 1.17 (0.79, 1.85) 1.89 (1.04, 2.75) 1.64 (1.10, 2.52) 0.048药物治疗情况[例 (%)]阿司匹林 - 37 (92.50) 98 (95.15) 0.537阿托伐他汀 - 36 (90.00) 95 (92.23) 0.666钙拮抗剂 - 19 (47.50) 33 (32.04) 0.084 β 受体阻滞剂 - 20 (50.00) 58 (56.31) 0.496 ACEI/ARB - 10 (25.00) 27 (26.21) 0.882

图1 正常对照组、MVA 组和UA 组血清Endocan 水平变化

图2 正常对照组、MVA 组和UA 组血清Vaspin 水平变化

UA 组血清Endocan、Vaspin 水平与Gensini 评分相关性分析：结果表明Gensini 评分与Endocan 水平呈正相关（r=0.516，P＜0.001），与Vaspin 水平呈负相关（r=-0.563，P＜0.001）。

血清Endocan、Vaspin 水平检测MVA 疾病的能力比较（图3、表2）：血清Endocan、Vaspin 水平诊断MVA 价值的ROC 曲线分析，结果显示Endocan、Vaspin 诊断MVA 的曲线下面积分别是0.816、0.796，截断值分别为2.235 ng/ml、0.520 ng/ml，敏感度均为70.0%，特异度分别为80.0%、85.7%。

图3 血清Endocan、Vaspin 水平检测MAV 价值的ROC 曲线

表2 血清Endocan、Vaspin 水平检测MVA 疾病的能力比较

3 讨论

本研究结果显示，血清Endocan、Vaspin 水平在正常对照组、MVA 组、UA 组有明显差异，血清Endocan 水平在正常对照组、MVA 组、UA 组逐渐升高（P＜0.01），在UA 组与Gensini 评分呈显著正相关（r=0.516，P＜0.001）；而血清Vaspin 水平在正常对照组、MVA 组、UA 组逐渐降低（P＜0.01），在UA 组与Gensini 评分呈显著负相关（r=-0.563，P＜0.001），表明血清Endocan、Vaspin 水平与冠状动脉病变程度密切相关，可能是冠状动脉内皮功能障碍早期病变的重要标记物。Efe 等[8]对MVA 关于Endocan 的研究也得出同样结论。Chen 等[9]对冠心病患者血清Vaspin 水平研究发现，冠心病患者血清Vaspin 水平较正常对照组明显降低（P＜0.05），且降低程度与冠状动脉病变程度呈负相关，与本试验结果类似。由此认为，血清Endocan、Vaspin 的检测可能对于MVA 的早期诊断、治疗进展及预后综合评估具有一定的指导意义。

近年发现，Endocan 在积极增生或新生组织和细胞中高表达，表达量与组织和细胞增生程度正相关，还积极参与心血管疾病的病理过程[4]。多项研究表明，粥样斑块中Endocan 水平升高，是一个重要的心血管危险因子。Endocan 主要表达于内皮细胞，循环中Endocan 水平升高时，可以活化各种黏附分子[10]，促进血管内皮发生炎症反应，导致内皮功能障碍，在冠状动脉粥样硬化病变中促进斑块形成。本研究结果显示，MVA 组和UA 组血清Endocan 水平均较正常对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.01），且与Gensini 评分呈显著正相关，与Cimen 等[4]研究结果相类似。Efe 等[8]对50 例MVA 患者进行研究发现，MVA 患者血清Endocan水平较正常人升高（P=0.002），可能是MVA 发病的重要标志物。Kundi 等[11]证明，高水平Endocan与ST 段抬高型心肌梗死患者的冠状动脉病变程度呈正相关。Turan 等[12]发现冠状动脉瘤样扩张患者血清Endocan 水平较正常人升高。目前认为，循环Endocan 水平与炎症反应和内皮功能障碍密切相关，动脉粥样硬化是一种慢性增生性炎症反应，既往相关研究均证明冠状动脉疾病患者血清Endocan 水平升高，而MVA 的主要病理变化就是冠状动脉血管管腔不连续轻度狭窄或血管壁不规则，发病机制主要包括炎症反应和内皮功能障碍，故推测MVA 患者血清Endocan 水平升高，与本试验及既往相关研究结果一致。因此Endocan 可能成为诊断MVA 的重要标志物。

目前多项研究结果表明，循环低水平Vaspin与冠心病、心肌梗死后主要不良心脏事件及炎症反应等密切相关，是动脉粥样硬化的独立危险因素，且高水平Vaspin 可以提高心肌梗死后心脏射血分数[13-14]。Stavileci 等[14]对冠状动脉造影狭窄＞50%的冠心病患者进行研究，发现冠心病患者血清Vaspin 水平较健康正常对照组明显降低，是临床动脉粥样硬化的独立危险因素。王鑫等[15]对确诊为急性冠状动脉综合征的患者采用ELISA 方法测定血清Vaspin 水平，发现其血清Vaspin 水平明显低于非冠心病组，是一种心血管保护因子。Vaspin 可以抑制血管平滑肌细胞分泌炎性因子，拮抗游离脂肪酸诱导的内皮细胞凋亡，起到保护内皮细胞的作用[16-17]，可以抑制p38/hsp27 信号通路，进一步抑制平滑肌细胞迁移，延缓粥样硬化的进程[18]。当循环中Vaspin 水平降低时，Vaspin 的抗炎作用和抗内皮细胞凋亡作用减弱，促炎因子和活性氧含量增加，血管内皮细胞发生炎症反应和细胞凋亡，在冠状动脉血管则形成斑块，引发不同类型的冠心病。MVA 的主要发病机制是炎症反应和内皮功能障碍，冠状动脉造影表现为心外膜血管管腔不连续轻度狭窄或血管壁不规则，狭窄程度＜20%，推测其发病与Vaspin 水平降低密切相关。本研究结果显示，循环Vaspin 水平与冠状动脉粥样病变负相关，MVA组Vaspin 水平低于正常对照组，UA 组Vaspin 水平低于MVA 组，差异均有统计学意义（P＜0.01），且对UA 组依据Gensini 评分分组后，与Gensini 评分呈负相关，与相关研究结果一致。总之，Vaspin 在冠状动脉血管病变中扮演着重要角色，其抗炎、抗凋亡的内皮细胞保护作用不容忽视，可能成为冠状动脉血管早期病变的重要标志物及诊疗新靶点。

本研究通过ROC 曲线分析Endocan、Vaspin 对MVA 的诊断价值，结果表明Endocan、Vaspin 诊断MVA 的曲线下面积分别是0.816、0.796，截断值分别为2.235 ng/ml、0.520 ng/ml，敏感度均为70.0%，特异度分别为80.0%、85.7%。Endocan 及Vaspin 在多种炎症性疾病中均有表达，与冠状动脉炎症反应和内皮功能障碍密切相关，虽然检测技术差异可能导致结果有所差异，但多项国内外研究显示其是冠心病发病的独立危险因子，因此检测可疑MVA 患者血清Endocan 和Vaspin 水平对早期诊断MVA 有一定的借鉴意义，有望成为MVA 无创早期诊断及冠心病评估的重要工具。

综上所述，MVA 患者血清Endocan 水平较正常对照组升高，Vaspin 水平较正常对照组降低，表明MVA 的发病与炎症反应及内皮功能障碍密切相关，高水平Endocan 和低水平Vaspin 可能成为冠状动脉微血管病变的重要标志物，有助于MVA 的早期诊断。然而，本研究尚有不足，因稳定性心绞痛患者粥样斑块稳定，内皮功能趋于平衡状态，内皮炎症反应轻，循环中两炎症指标升高不明显或趋于正常，且住院率低，研究可行性差，故本研究以不稳定性心绞痛为正常对照组；另外，本研究为一项单中心回顾性研究，缺乏大规模、多中心的大样本研究，且无随访观察，因此，仍需要更深一步的研究进行证实。