刘宇，王乐丰，杜胜利，杨新春，卢长林，李奎宝，王红石，徐立，李惟铭，倪祝华，夏昆，张大鹏，迟永辉，何冀芳，孙昊，郭宗生，张智勇，王洪江，姜锋

当今，急性心肌梗死是威胁人类健康和致死的重大疾病。急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)表现为冠状动脉急性闭塞和心肌缺血坏死，死亡风险高。尽快实施急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通罪犯血管，实现罪犯血管再灌注，能够缩小梗死面积，可降低死亡率。但30%～60%的STEMI 患者存在多支血管病变[1]，远期预后较差[2-4]。对于已实施急诊PCI 的患者，罪犯血管在住院期间是否需要血运重建，目前仍然存在争议。本研究的目的旨在比较住院期间择期PCI 部分血运重建和完全血运重建治疗STEMI 合并多支冠状动脉病变患者的远期预后。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2008 年1 月至2011 年7 月发病12 h 内到达北京朝阳医院心脏中心并接受急诊PCI 的662 例合并多支冠状动脉病变的STEMI患者，诊断按照欧洲心脏病学会（ESC）2007 年发布的标准，结合临床症状、心电图变化和生化标记物升高进行确诊[5]。入选标准：（1）胸痛持续发作大于30 min，发病12 h 之内。入院后心电图相邻两个以上导联ST 段抬高，或新出现的左束支阻滞。心肌酶显著升高大于正常值上限3 倍以上。（2）符合急诊冠状动脉造影指征，无禁忌证，行急诊冠状动脉造影且成功干预罪犯血管，置入冠状动脉内支架后心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级≥3级。（3）冠状动脉造影检查显示两支或以上心外膜冠状动脉或其重要分支直径狭窄≥50%。排除标准：（1）造影剂或者抗栓药物过敏。（2）急诊经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）结合药物治疗，罪犯病变PCI干预后未恢复TIMI3 级血流。（3）预计完全血运重建置入支架≥5 枚,符合冠状动脉旁路移植术指征；（4）心原性休克。（5）入院时合并恶性肿瘤，影响预期寿命者。（6）人工心脏瓣膜置换术后。（7）冠状动脉置入金属裸支架。最终纳入592 例患者。

治疗方法：所有患者造影前给予阿司匹林300 mg 及氯吡格雷300 mg 或600 mg 顿服。使用5F或6F 导管行急诊冠状动脉造影，经桡动脉（538/592，90.9%）或股动脉（54/592，9.1%）入路。对罪犯血管行PTCA 后置入支架，恢复TIMI3 级血流。

SYNTAX 评分：罪犯血管成功恢复TIMI3 级血流后根据患者临床资料及冠状动脉造影解剖学特征，进行SYNTAX 评分。SYNTAX 具体评分标准：冠状动脉优势类型、病变数、累及节段和病变特征(完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉-开口病变、严重迂曲、病变长度＞20 mm、严重钙化、血栓、弥漫/小血管病变)。对每一病变进行评分后的总分值即为SYNTAX 积分[6]。

非罪犯血管再次PCI 干预的标准：（1）冠状动脉SYNTAX 系统中1、2、3、6、7、11、13 段的病变，狭窄程度＞70%，直径≥2.5 mm。（2）冠状动脉SYNTAX 评分系统中9、10、12、14、15 段的病变，狭窄程度≥80%，直径＞2.5 mm，长度≥50 mm。再次PCI 干预时机，由北京朝阳医院心脏中心多名有经验的介入医师决定。

分组：非罪犯冠状动脉病变达到PCI 干预标准者,于急诊PCI 同次住院期间择期干预，为完全血运重建组（CR 组，n=341）。住院期间仅干预罪犯血管，为部分血运重建组（IRA-only 组，n=251）。自住院开始，两组患者均给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗，至少12 个月。两组患者出院时评价血压及心率，口服β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及他汀类药物，如无禁忌证，接受长期治疗。

研究终点：主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、再次冠状动脉血运重建。

随访：随访截止日期为2018 年1 月，两组患者完成各自计划血运重建后开始随访7～10 年。住院期间事件以及再住院期间事件随访采用病案分析方法。出院后采用门诊随访以及电话随访。

统计学处理：所有数据应用 SPSS 19.0 软件分析。计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验或Fisher 精确检验。应用Kaplan-Meier 及Cox 比例风险模型进行生存分析和生存率的比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CR 组与IRA-only 组患者的基线资料比较（表1）

两组年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、陈旧心肌梗死比例、左心室射血分数＜40%比例、SYNTAX 积分评分、门-球囊时间相似，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。CR 组平均住院天数多于IRA-only 组，但差异无统计学意义[（10.1±5.0）d vs （7.4±5.8）d，P=0.08]。CR组平均延迟（5.2±2.2）d，进行非罪犯血管血运重建；平均每例观察对象置入支架多于IRA-only 组[（2.33±0.58）枚 vs （1.33±0.53）枚，P=0.04]。

表1 CR 组与IRA-only 组患者的基线资料比较[例（%）]

2.2 住院期间和10 年随访结果（表2，图1）

CR 组和IRA-only 组手术即刻成功率均为100%，无术中死亡。住院期间，CR 组死亡7 例，其中2 例死于心脏破裂，2 例死于左心衰竭、3 例死于肺部感染合并多器官衰竭；IRA-only 组死亡2 例，1 例死于肺部感染合并特发性血小板减少性紫癜，1 例死于脑出血合并多器官衰竭。住院期间CR 组和IRA-only 组脑卒中发生率相似，MACCE 相似（3.5% vs 2.8%，P=0.39）。

随访7～10 年，平均随访（105.0±13.6）个月。CR 组失访10 例（2.9%），IRA-only 组失访5 例（2%）。随访期间，CR 组死亡3 例，分别于术后2 个月、9个月、25 个月死于心力衰竭；术后3～96 个月（平均47.5 个月）再发心肌梗死15 例，其中11 例既往非罪犯血管为新发罪犯血管；13 例脑卒中，12 例缺血型，1 例为出血型，发生于术后9 年。IRA-only 组新增1 例死亡，死于肺癌；于术后25～42 个月（平均38 个月）再发心肌梗死8 例，1 例既往非罪犯血管为新发罪犯血管。CR 组49 例再次血运重建，其中罪犯血管再次PCI 27 例，非罪犯血管再次PCI 19例，行冠状动脉旁路移植术（CABG）4 例；IRA-only组53 例再次血运重建，其中罪犯血管再次PCI 15 例，非罪犯血管再次PCI 36 例，行CABG 2 例。

表2 CR 组与IRA-only 组患者住院期间和10 年随访结果[例（%）]

图1 急性ST 段抬高型心肌梗死合并多支血管病变完全血运重建组（CR 组）与仅罪犯血管干预组（IRA-only 组）10 年主要不良心脑血管事件发生率比较

COX 多因素回归分析显示，IRA-only 组再次血运重建风险显著高于CR 组（21.5% vs 14.8%，OR=1.48，95% CI：1.01～2.18，P=0.04），主 要 表 现在非罪犯血管再次血运重建风险显著较高（14.6%vs 5.7%，OR=2.69, 95% CI：1.54～4.69，P＜0.001），罪犯血管再次血运重建率两组相似（6.1% vs 8.2%，OR=0.73，95% CI：0.38～1.38，P=0.35）。主要不良心脑血管事件两组相当，差异无统计学意义（21.2% vs 26.0%，OR=1.22，95%CI：0.86～1.71，P=0.26）。

3 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病的危重症，其中合并两支以上心外膜冠状动脉显著狭窄的患者较单支血管病变者死亡率更高，是预测患者死亡与再次心肌梗死的独立危险因素。APEXAMI 研究显示，急性心肌梗死单支病变和多支病变90 天的死亡率分别为3.1%和6.3%[7]。多支病变患者心肌缺血范围增大，部分患者需要多支血管血运重建。STEMI 患者实施直接PCI 开通罪犯血管，尽快实现罪犯血管再灌注，能够缩小心肌梗死面积，稳定全身血流动力学状况，降低死亡率。然而对于非罪犯血管的处理，目前仍然存在争议。在心肌梗死急性期，复杂PCI 存在因造影剂用量大而导致肾功能受损风险加大，置入支架数目多增加患者经济负担，抗凝治疗不充分使得支架内血栓发生风险高等不利因素。早期研究显示，急诊PCI 同期干预非罪犯血管增加不良事件发生率。例如，纽约PCI 报告系统回顾性分析2003～2006 年期间，合并多支病变的STEMI 患者3 521 例。所有患者行急诊PCI 干预罪犯血管，其中259 例于同次住院期间干预非罪犯血管。结果显示，完全血运重建的患者住院死亡率明显高于仅干预罪犯血管的患者[8]。该研究提示，住院期内实施完全血运重建增加STEMI 患者的院内死亡率。急性心肌梗死合并多支血管病变，哪些非罪犯血管需要血运重建？何时为干预的最佳时机？目前国内外指南并未推荐最优化治疗方案。2014 年之前中国指南以及欧美指南[9-13]均明确指出，除非患者存在心原性休克或严重的电不稳定，急诊PCI仅处理梗死相关动脉，不建议同时处理非罪犯血管。

然 而，2013 年 发 表 的PRAMI 研 究 显 示，STEMI 患者急诊过程中同时处理狭窄程度大于50%的非罪犯血管，相较仅干预罪犯血管的患者，明显降低患者23 个月不良终点事件[14]。2015 年发表的CvLPRIT 研究[15]，目的与方法与PRAMI 研究相似，对合并多支血管病变的STEMI 患者，急诊PCI 过程中或于出院前处理狭窄程度大于50%的非罪犯血管，实现完全血运重建。结果显示，相较仅干预罪犯血管的患者，显著降低了12 个月不良终点事件的发生率。DANAMI-3 PRIMULTI[16]研究与前述试验方案和目的相似，不同之处在于应用血流储备分数（FFR）指导非罪犯血管是否血运重建，结果均显示CR 组的重复血运重建率较低，死亡和再发心肌梗死发生率没有下降。PRAMI 等前瞻性随机对照研究结果显著不同于既往研究，支持在急诊PCI 期间同期干预存在严重狭窄的非罪犯血管。

本研究属于回顾性分析，STEMI 患者在急诊PCI 期间，所有患者仅处理罪犯血管，与当时ESC、美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）、美国心脏病学会（ACC）/AHA 推荐的指南相符[17-19]。住院期间分期完成非罪犯血管血运重建。结果显示，对急性心肌梗死合并多支血管病变PCI完全血运重建与仅罪犯血管血运重建，住院期间死亡、再发心肌梗死、脑卒中在内的MACCE 没有区别，即不增加死亡风险。随访10 年，主要心脑血管不良事件也没有区别。但是远期比较，仅干预罪犯血管的患者再次血运重建率明显高于完全血运重建的患者。分层分析显示，罪犯血管的再次干预率两组相当，但非罪犯血管的再次干预率显著增高。提示狭窄程度50%～70%的非罪犯病变，是导致再次干预的主要原因。原病变随时间延长狭窄程度加重，成为导致心肌梗死和心绞痛的新的罪犯血管，仍存在较高的远期再次血运重建需要。

本队列研究结果与PRAMI、 Cvlprit 以 及DANAMI-3 PRIMULTI 结果相似，同时处理罪犯血管降低了远期再次血运重建率，但是全因死亡率和非致死性心肌梗死的发生率没有变化。

上述试验以及本研究提示，合并多支病变的急性心肌梗死急诊PCI 时同时干预非罪犯血管能够减少远期再次侵入式干预的需求，但是增加住院费用，造影剂用量的同时，不能降低心肌梗死的死亡率。所以，对于非罪犯血管干预与否和时机，应该根据患者的临床表现和心肌缺血与否，做出使患者获益最大化的个体化治疗策略。

本研究为回顾性非随机对照研究。因为每例患者的临床条件不同，临床治疗策略的选择主要根据现有的国内外权威指南结合患者的具体情况而定。对于非罪犯血管，如果采用FFR、运动平板试验进行心肌缺血功能性评估，结合冠状动脉内超声或光学相干断层扫描决定是否进一步血运重建，能够增加治疗决策的客观合理性。