马珍珍 王玉杰 周 静 王晓晓 张 敏 栾顺莲 许红梅

1 滨州医学院附属医院护理部 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院肿瘤科

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是将导管经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入，其尖端进入上腔静脉的导管，特别适合肿瘤周期化疗患者[1]，但是PICC并发症可高达30%～40%[2]，导管安全与管理已成为肿瘤护理研究领域的关注焦点[3-4]。本研究以奥马哈系统为理论框架，运用其完整的问题分类系统、干预系统及结局的评价尺度，动态的为置入PICC肿瘤患者进行评估[5-6]，改善PICC护理结局，为肿瘤患者PICC延续护理的可持续发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月—12月期间在某三级甲等医院肿瘤科住院，符合纳入标准且自愿参与该项研究的PICC置管患者为研究对象，随机分为实验组(50例)和对照组(46例)，本研究的计划及开展符合医院伦理委员会的要求，已获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：①PICC首次置入且一次成功的肿瘤患者；②置入后进行周期性化疗；③年龄在18～70周岁；④无沟通障碍，意识清楚，有一定的文字理解能力；⑤知情同意且自愿参加本研究。

排除标准：①文盲或有认知、沟通障碍；②年龄<18周岁或>70周岁；③合并严重的其他疾病；④严重的心、肝、肾功能衰竭。

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 对照组实施常规护理模式，如安全置入、健康教育、病情观察、对症处理、定期维护、出院指导、发放手册、定期复查等，建立微信群，如有疑问及时联系；实验组在常规护理的基础上，实施基于奥马哈系统的延续护理，运用问题分类系统筛选主要护理问题，通过马斯洛需求层次理论对解决问题的优先顺序进行确定。运用干预系统，从健康教育、指导和咨询、治疗和程序、监测、个案管理等方面为患者提供最优质的护理和解决方案，形成具有针对性、个性化的干预方法，护理人员主动参与到发现问题、解决问题之中。本研究分别在两组肿瘤患者置入PICC当天、第一次化疗、第二次化疗、第三次化疗结束时，运用奥马哈系统的结局评价系统，采取Likert5级评分方法，对肿瘤患者PICC护理问题从认知、行为和状况3个方面进行评价[7-8]。

1.2.2 研究工具 本研究以奥马哈系统为理论框架，通过文献查证、病例回顾调查，结合专家咨询，制定《基于奥马哈系统肿瘤患者PICC导管护理记录单》，包括环境、心理社会、生理、健康相关行为领域一级指标4个、二级指标17项。全问卷的Cronbach’a系数为0.868(P<0.01)，问卷KMO为0.787，Bartlett’S球形检验P<0.01，经主成分因子分析提取了7个公因子，累计方差贡献率达76.783%，说明该护理记录单信效度较好。

1.2.3 质量控制 本研究PICC的置入均由PICC护理学组成员完成。统一对相关护理人员进行奥马哈系统及相关内容的培训，确保护理干预落实和所得资料的准确性和一致性。研究者参与整个过程，遇到有争议的问题，随时请教和咨询临床专家及查阅文献资料，确定后再统一标准。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、文化程度、职业、付费方式、疾病种类、居住地等基本资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组肿瘤患者PICC护理结局评价

2.2.1 两组环境领域问题的结局评价 两组患者收入、卫生问题的认知、行为、状况随着评价时间变化维度得分呈增长趋势，时间效应之间差别均有统计学意义(P<0.05)，实验组患者收入、卫生问题的认知维度得分高于对照组，组间效应之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而行为、状况维度得分虽高于对照组，但组间效应之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组环境领域问题的结局评价

2.2.2 心理社会领域的结局评价 两组患者社区资源、社交、角色改变、精神健康、疏忽问题的认知、行为、状况随着评价时间变化维度得分呈增长趋势，时间效应之间差别均有统计学意义 (P<0.05)，实验组患者社区资源、社交、精神健康、疏忽问题的认知、行为、状况以及角色改变问题认知、行为维度得分均高于对照组，组间效应之间差别均有统计学意义(P<0.05)，而角色改变问题的状况维度得分虽高于对照组，但组间效应之间差别无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.3 生理领域的结局评价 两组患者认知、疼痛、皮肤、神经肌肉、循环、传染问题的认知、行为、状况随着评价时间变化维度得分呈增长趋势，时间效应之间差别均有统计学意义 (P<0.05)，实验组患者的认知、行为、状况维度得分均高于对照组，组间效应之间差别均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组心理社会领域问题的结局评价

(续表2)

问题评价指标评估时机置管当天第一次化疗第二次化疗第三次化疗F时间值P社交认知(K)对照组2.24± 1.342.83 ±1.203.22±1.233.30± 1.31实验组2.40±0.573.34±0.784.26±0.674.79±0.54F组间值18.597P<0.001189.99<0.001行为(B)对照组2.20±1.292.85± 1.403.28±1.223.52±1.17实验组2.51±0.613.43±0.824.40±0.644.83±0.48F组间值24.473P<0.001192.955<0.001状况(S)对照组2.43± 1.423.02±1.393.43± 1.293.63±1.25实验组2.89±0.633.78±0.784.65±0.524.96±0.20F组间值24.837P<0.001146.324<0.001角色改变认知(K)对照组1.54±0.942.43± 1.172.87 ±1.223.22±1.25实验组2.46±0.653.52±0.804.37±0.674.89±0.37F组间值37.739P<0.001161.187<0.001行为(B)对照组1.87±0.932.57± 1.133.02±1.263.26±1.20实验组2.65±0.673.57±0.824.35±0.634.89±0.37F组间值30.241P<0.001139.712<0.001状况(S)对照组2.89± 1.293.41±1.133.65± 1.063.83± 1.02实验组2.93±0.733.89±0.814.74±0.494.98±0.15F组间值0.699P值0.40562.700<0.001精神健康认知(K)对照组1.50± 0.912.00± 1.012.48 ±1.152.91±1.30实验组2.45±0.583.70±0.804.51±0.584.91±0.35F组间值44.844P<0.001107.911<0.001行为(B)对照组1.85±0.892.57±0.963.09±1.053.52±0.96实验组2.79±0.663.45±0.554.47±0.554.89±0.38F组间值24.925P<0.00189.736<0.001状况(S)对照组2.11±0.80 2.72±0.89 3.22±0.81 3.57±0.75 实验组2.96±0.623.89±0.734.63±0.534.96±0.20F组间值5.001P值0.02848.246<0.001疏忽认知(K)对照组1.43±0.932.15±1.092.70±1.153.13±1.17 实验组2.50±0.543.73±0.884.38±0.704.96±0.20F组间值64.842P<0.001161.330<0.001行为(B)对照组3.63±1.023.91±0.814.04±0.704.13±0.65实验组2.81±0.563.98±0.754.46±0.684.90±0.31F组间值6.496P值0.01299.351<0.001状况(S)对照组4.17± 1.234.35±0.974.48±0.814.54± 0.86实验组2.98±0.734.06±0.764.57±0.614.87±0.33F组间值28.494P<0.00146.679<0.001

2.2.4 健康相关行为领域的结局评价 两组患者身体活动、个人照顾、健康照顾监督、遵医行为问题的认知、行为、状况随着评价时间变化维度得分呈增长趋势，时间效应之间差别均有统计学意义 (P<0.05)；实验组患者个人照顾、健康照顾监督、遵医行为问题的认知、行为、状况以及身体活动问题的认知、行为维度得分均高于对照组，组间效应之间差别均有统计学意义(P<0.05)，而身体活动问题的状况维度得分虽高于对照组，但组间效应之间差别无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组健康相关行为领域问题的结局评价

3 讨论

安全舒适的护理环境既是以人为本整体护理的重要内容，也是优质护理服务的要求[9-10]。研究显示，两组患者收入问题的认知、行为、状况均随着评价时间显著改善，实验组患者的认知改善情况显著高于对照组，而行为、状况改善虽高于对照组，但差别无统计学意义。这说明虽然国家努力解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度，但是农民收入增长缓慢，抗风险能力较低，加上医疗费用增长过快，肿瘤疾病治疗花费大，因此很难一时改变收入问题的行为和状况，这与实际情况相符。两组患者卫生问题的认知、行为、状况也随着评价时间显著改善，实验组患者的认知改善情况显著高于对照组，而行为、状况改善虽高于对照组，但差别无统计学意义。说明通过健康宣教，患者及家属均能通过提升自我管理能力，注重个人卫生及局部皮肤护理，保持清洁的环境等改善卫生状况。本研究肿瘤患者较多为老年人，由于老年人患者往往出现不同程度的焦虑、抑郁、烦躁等心理精神症状[11]。运用奥马哈系统护理人员能够及时发现患者社会心理领域问题，并有针对性的进行心理干预和情感支持，积极准确解答患者提出的问题；建立“护士-患者-家属”支持系统[12]；充分发挥社区、附近医院的作用；注重家庭支持和关心，使患者产生希望和动力，从而减轻PICC相关不适等带来的压力。研究显示，实验组患者社区资源、社交、精神健康、疏忽问题的认知、行为、状况改善情况均显著高于对照组。研究中，实验组患者角色改变问题的认知、行为改善显著高于对照组，而状况改善虽高于对照组，但差别无统计学意义。原因可能是由于肿瘤疾病严重性和残酷性，患者很难一时接受现实改变角色，这说明需要给予患者更多关心、支持，帮助患者接受现实，接受角色的改变。

有学者[13-15]对肿瘤患者PICC化疗及居家护理进行了相关性研究，然而研究的重点较多集中于导管维护和并发症的预防等，以分析解决肿瘤化疗患者PICC导管的护理问题来提高护理结局研究还比较少见。而奥马哈系统可以动态的为患者进行评估，完整、连续、全面的记录，及时采取相应的护理措施。研究显示，实验组患者生理领域问题的认知、行为、状况改善情况均显著高于对照组。基于奥马哈系统进行问题评估，有针对性进行指导和干预，针对皮肤问题，注重局部清洁卫生，针对认知问题，多指导多沟通；针对循环问题，及时评估，加强营养；针对神经肌肉问题，制定功能锻炼计划，鼓励患者坚持锻炼；针对传染感染问题，加强营养，注重无菌操作，按时换药等。同时，为患者传授自我护理的知识及技能，不断提升自我管理能力。

由于肿瘤患者的诊治过程存在特殊性[16]，患者及家属都面临巨大心理压力及经济负担。而我国护理服务体系还不够完善，对患者健康关注的全面性和系统性还需进一步提升。因此，运用奥马哈系统早期对肿瘤患者PICC健康相关行为护理问题进行分析、评估和干预，加强患者的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者在化疗间歇期积极参加一些社会活动，从而提高生活质量。研究显示，实验组患者个人照顾、健康照顾监督、遵医行为问题的认知、行为、状况改善情况均显著高于对照组。实验组身体活动的认知、行为改善情况显著高于对照组，而状况虽高于对照组，但差别无统计学意义。这说明肿瘤患者因周期性化疗的需要，携带PICC导管时间较长，经过健康宣教，两组患者均能够遵循PICC置管要求从事一般性的日常活动，注重置管肢体的护理。

本研究显示，基于奥马哈系统延续护理能够全面提高肿瘤患者PICC环境、心理社会、生理、健康相关行为领域问题的认知、行为、状况，改善护理结局，取得较好的护理成效，符合目前提倡的优质护理服务理念。