刘松国 赵 蕾 于秀英 韩 广 孟祥福 张富丽

1 临沂市中医医院医学影像科 临沂 276002；2 山东省医学高等专科学校影像教研室

髓母细胞瘤(medulloblastoma， MB)是后颅窝的高度恶性的胚胎性肿瘤， 儿童较为常见，约占儿童颅内肿瘤的25%～35%，而在成年人较为少见， 不足成年人颅内肿瘤的 1% 。目前，磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)平扫能提供成人后颅窝髓母细肿瘤的大小、形态及内部信号等形态学方面的特点，对比增强扫描可以反映肿瘤血脑屏障的破坏程度，但其诊断准确率不高[1]。弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)和三维动脉自旋标记(3D-whole brain arterial spin labeling,3D-ASL)能够无创的反映水分子的扩散运动及组织的血流灌注情况，对本病的诊断有一定价值[2-3]。本文回顾性分析我院 12例经手术病理证实的成人后颅窝MB，旨在探索MRI常规扫描联合DWI和3D-ASL在MB诊断及鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 回顾性分析我院 2012 年 5 月—2018 年 5 月经手术病理结果证实MB 者12例，其中男性 9 例， 女性 3例，年龄在18～52岁之间。临床表现主要为呈进行性加重的头痛、头晕， 恶心、呕吐， 行走不稳等，病程在2月～1年之间。所有的病例均行MRI平扫、增强扫描及DWI 检查，其中 6例进行了3D-ASL 检查。

1．2 检查方法 所有病例采用GE Discovery MR750 3.0 T 磁共振扫描仪，8通道头颅线圈。MRI平扫序列包括轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列和矢状位 T2WI；增强序列包括轴位、矢状位及冠状位的T1WI，增强扫描采用经肘静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为0.2 mmol/Kg，速率为2 mL/s； DWI序列扫描为轴位；6例3D-ASL序列扫描为轴位。磁共振成像具体参数如下：T1WI：TR 1750 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 5720 ms，TE 83 ms；T2FLAIR：TR 9 000 ms，TE 91 ms，TI 2 468 ms；DWI：TR 2 852 ms，TE 62 ms，b值为0、1000 s/mm2。上述序列均为横轴位扫描，FOV：24X24，层厚5 mm，层间距1.5 mm。3D-ASL成像参数如下：TR/TE =4362/10.5 ms，FOV=24 cm，矩阵=512×8，层厚4 mm，PLD=1 525 ms，NEX=3。所得图像通过自带的Functool软件进行处理，自动生成伪彩图像，测定肿瘤灌注最高的区域及镜像侧的绝对血流量(CBF)，计算肿瘤CBF与镜像侧CBF的比值，比值在0.8～1.2之间为等灌注，<0.8为低灌注，>1.2为高灌注，并对肿瘤的CBF值与镜像侧CBF值差异性进行统计学分析。

所有病例图像分析由两位主治医师以上影像诊断医生共同完成，评估的内容包括病变的部位、形态、内部信号特征、强化程度及DWI的信号，观察肿瘤实质部分灌注情况并测量计算CBF值。

2 结果

2.1 病变基本征象 所有病变均为单发，其中位于小脑半球者6例(50%)， 小脑蚓部者3例( 25% )，第四脑室者2例(16.7% )， 桥小脑角区者1 例(8.3% )。5 例可见瘤周水肿。4例呈圆形或类圆形，4例为浅分叶状，2例形态不规则。

2.2 病变基本信号 所有病例平扫T1WI序列表现为稍低信号；8例T2WI 序列呈等信号，4例呈稍高信号；6例FLAIR序列实性部分呈稍高信号， 6 例呈等信号。11例(92.7% ) 肿瘤内部或边缘出现大小不等囊变、坏死区(图1、2)。1例可见斑片状钙化，1例肿瘤内出血。

2.3 病变强化方式 所有病例中有11例肿瘤实性部分明显强化，1 例呈斑片状轻度强化。11例出现的囊变、坏死区均未见强化。

2.4 DWI信号 及 ADC 值的测量 在DWI序列中，所有病例实性部分均呈高信号，测得并计算平均ADC 值约0.68×10-3mm2/s。11例肿瘤中的囊变、坏死区 DWI 呈低信号， ADC图呈高信号。

2.5 3D-ASL表现 6例MB中测得CBF值均低于镜像侧CBF值，均呈低灌注表现(表1)。采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，肿瘤的CBF值与镜像侧CBF值间差异有统计学意义(P<0.05)。

①T1WI像示肿瘤位于小脑蚓部并呈低信号；② T2WI像示肿瘤稍高信号；③ FLAIR肿瘤呈稍高信号，内部多发小斑点状囊变影；④ DWI示肿瘤呈高信号；⑤及⑥T1WI 增强肿瘤明显不均匀强化，囊变影未见强化。

图1 髓母细胞瘤患者行MRI常规扫描及DWI 检查

① T1WI像示肿瘤位于左侧小脑半球并呈低信号;② T2WI像示肿瘤呈高信号;③ FLAIR示肿瘤呈稍高信号;④ DWI 示肿瘤呈高信号;

⑤T1WI 增强示肿瘤明显不均匀强化， 囊变区未见强化;⑥3-ASL示肿瘤呈低灌注。

图2 MB患者行MRI常规扫描、DWI 检查及3D-ASL检查

表1 肿瘤与镜像侧脑组织CBF值及ASL灌注表现

3 讨论

成人MB与儿童MB的好发部位有所不同，儿童好发于小脑蚓部，而在成人好发于小脑半球、四脑室及桥小脑角区。这可能与肿瘤起源的第四脑室顶部后髓帆残余的神经上皮细胞有关，年龄越大，这些残余的神经上皮细胞越向外、向上偏移。本组病例发病部位与文献报道基本相符，其中1 例发生于桥小脑角区,病例年龄为52 岁，所有的病例临床表现为进行性加重的头痛、头晕， 恶心、呕吐， 行走不稳等颅内高压的症状。

成人MB信号特点具有一定特征性，在T1WI 像表现为稍低信号， T2WI像表现为 稍高信号， FLAIR序列上表现接近等信号，可能是因为肿瘤细胞排列密集及核浆比大的原因。成人MB中囊变及坏死多见，本项研究中肿瘤囊变坏死发生率为92.7%，且以多发生微囊变为主，其中，林炳权等[4]研究认为肿瘤边缘线条状囊变区为其特征性。成人MB钙化及出血少见，本组病例中钙化1例及出血1例。有研究[5]发现肿瘤实质部分强化程度除与肿瘤破坏血脑屏障有关外， 还可能与病理成分型相关。刘颖[6]等研究发现经典型MB多为明显强化，本项研究中12例中有11例出现明显强化，与其报道基本相同，只有1例轻度强化， 可能与其病理分型有关。

DWI序列成像通过施加不同的扩散敏感梯度场来显示微观的水分子扩散程度，而水分子的扩散运动通过表观扩散系数(ADC)来表示。如果组织中细胞体积大、密度高，细胞外间隙小，限制了水分子扩散运动能力，就造成组织的ADC值下降。成人MB的肿瘤细胞核浆比高， 水分子的自由扩散运动受限， 因此肿瘤病灶DWI序列上 表现为高信号， ADC 图表现为低信号。Yamashita 等[7]研究发现MB ADC 值 低 于 0.70 ×10-3mm2/s ，本项研究中，测得平均ADC 值约0.68×10-3mm2/s，与其报道基本相符。

3D-ASL无需外源性对比剂对动脉血进行标记，经过一定的标记后延迟时间(post label delay, PLD)获得组织的灌注信号，评估肿瘤血管生成的信息，反映病变新生血管的特征。Ginat等[8]研究发现恶性肿瘤内细胞增生十分活跃，细胞内氧耗量增加，会诱导血管内皮生长因子生成及促进不成熟的肿瘤血管形成，从而使组织的灌注发生一定的改变。目前，国内外关于髓母细胞的灌注特点的报道不多，而Yeom等[9]使用ASL的方法，其结果示MB的rCBF高于毛细胞型星形细胞瘤及室管膜瘤相rCBF。成东亮等[10]研究发现MB ASL中CBF值均降低，伪彩图呈低灌注，本项研究中CBF均减低，与其报道一致。有关MB灌注结果存有较大差异性，今后还需要进一步研究。

成人MB的鉴别诊断主要有脑膜瘤、淋巴瘤及血管母细胞瘤。脑膜瘤为脑外肿瘤，DWI表现为高信号，但与脑膜广基地相连，强化均匀，典型者可见“脑膜尾征”，3D-ASL表现为高灌注。淋巴瘤好发于中老年男性，DWI表现为高信号，增强后多呈明显均匀强化，3D-ASL 表现为低灌注。血管母细胞瘤主要见于中青年，典型表现为“大囊小结节”型，DWI多呈等或低信号，肿瘤内部及周围常出现迂曲的流空血管影，增强后显著强化，3D-ASL多表现为高灌注。

综上所述， 成人MB为少见病，由于肿瘤细胞排列紧密及核浆比例大，肿瘤实性成分DWI呈高信号，强化扫描多呈明显强化，而在3D-ASL常表现为低灌注，具有一定的特征性。因此，MRI常规扫描联合DWI和3D-ASL在成人后颅窝MB的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。