孙 帅 耿 磊 徐晓亮 丁国建 郑步峰 刘希杰 冯文玉 傅廷亮

滨州医学院附属医院儿外科 滨州 256603

肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入相近肠腔内引发的肠梗阻，是婴幼儿期最常见的急腹症之一[1]，可以导致患儿哭闹、呕吐、血便、电解质酸碱平衡紊乱等多种症状，严重者可导致肠道缺血、坏死、穿孔及中毒性休克，甚至引起死亡。儿童是肠套叠发病的高发人群，约占总发病率的90%～95%[2]，其中2岁以内儿童发病率占其中80%以上，男性较女性发病率高[3]，可能与添加辅食及增加哺乳量、生理性肠管解剖位置、轮状病毒或腺病毒等感染、肠痉挛及自主神经失调有关，也可能与遗传因素有关[4-5]。

肠套叠按病因一般分为原发性肠套叠和继发性肠套叠，其中小儿肠套叠90%以上为原发性,少数患儿存在病理性因素如：梅克尔憩室、肠道息肉、肿瘤、结核或肠重复畸形等器质性病变[6]。

肠套叠的诊断主要依据临床表现和辅助检查，肠套叠典型三种临床表现为腹痛、包块、血便[7]。腹痛是肠套叠最常见的临床症状，其性质为间歇性、痉挛性疼痛；在患儿安静状态下腹部可触及质韧的腊肠样包块；一部分患儿因血便症状前来就诊。辅助检查中B超检查是许多机构诊断肠套叠的首选方法，优点是无辐射，敏感性、特异性高。超声影像表现为横切面的“靶向”或“同心圆”征，纵切面的“伪肾”或“套筒”征[8-9]。

小儿肠套叠的治疗一般分为非手术疗法和手术疗法两种。非手术疗法包括X线监视下空气灌肠、钡灌肠复位和超声监视下水压灌肠复位等方法。然而两种治疗方法在成功率、并发症、医疗资源使用率等方面的差异尚未形成共识。目前肠套叠非手术治疗方法的选择多以医院或医生的经验或习惯为主，且在临床指南中尚无定论[10-11]。本文通过相关文献的系统检索与分析，比较两种方法的成功率、穿孔率及复发率，以期为临床工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 检索范围 检索的网络数据库包括PubMed、Medline、Cochrane Library、Embase、维普网、中国知网、中国生物医学文献数据库以及万方数据库，收集空气、液体治疗小儿肠套叠的相关文献，时间范围为建库至2018年3月1日。

1.1.2 检索词 儿童(children)、空气灌肠(air enema)、液体灌肠(liquid enema)、肠套叠(intussusception)。

1.2 文章纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 报告使用空气或者液体(生理盐水、钡或碘化造影剂)灌肠确诊肠套叠并报告肠套叠的复位成功率或穿孔率或复发率的文章。

1.2.2 排除标准 (1)没有提到灌肠类型的论文；(2)没有报告灌肠复位成功率、穿孔率或复发率的论文；(3)除了中文和英文以外的其他语言发表的论文；(4)是调查或评论，未公开发表论文；(5)样本量数小于50的研究，以减少样本容量偏差和研究之间的异质性。

1.3 资料提取及质量评价 由两名评价员对纳入文献的资料进行提取，严格按照纳入及排除标准进行，遇到分歧讨论解决，必要时由第三者参与解决。注意相关风险评估。

1.4 统计学方法 本研究使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行操作。当事件发生率的抽样分布接近正态分布，采用随机效应模型分析，选择率差“Risk Difference”(RD)作为效应指标，再选择反方差法计算其合并效应量；当事件发生率的抽样分布不满足正态分布，采用随机效应模型分析，“Odds Ratio”作为效应指标，计算结果经过公式转化得到其最终合并效应量[12]。

当不满足n*P和n*(1-P)均大于5的条件或者事件发生数为0，即发生率P不满足正态分布时，采用比值类型资料的计算方法，如下：P=ln(odds)=ln(X/(n-X)) SE(P)= SE(ln(odds))=(1/X+1/(n-X) )1/2式中，X为某事件的发生数，n为观察对象总数。此方法是比值类型资料的计算方法，需进行以下转换计算才能得到率及其95%CI。经转换计算后所得的率用Pt表示。效应指标的转换:Pt=OR/(1+OR)，95%CI下限转换:LL=LLOR/(1+LLOR) 95%CI上限转换: UL=ULOR/(1+ULOR)。

2 结果

2.1 纳入文献结果 本研究通过检索共获得392篇相关文献，其中英文200篇，中文192篇。通过阅读文章标题和摘要后筛除108篇。通过查重排除重复文献90篇；阅读全文后排除手术治疗、直接对比、综述类文献54篇，最后获得140篇文献。纳入文献的一般资料及评价指标资料见表1、2。

2.2 结局指标的Meta分析结果

2.2.1 复位成功率的比较 139篇文献(40 642人)中报道了灌肠成功率，其中空气灌肠75篇(24 550人)、液体灌肠64篇(16 092人)。统计分析结果显示空气灌肠成功率(88%,[95%CI,86%-89%])(图1A)明显优于液体灌肠成功率(80%,[95%CI,78%-83%])(图1B)，差异有统计学意义。

图1A 空气灌肠复位成功率

图1B 液体灌肠复位成功率

2.2.2 穿孔率的比较 93篇文献(30 776人)中报道了灌肠穿孔率，其中空气灌肠57篇(20 290人)、液体灌肠36篇(10 486人)。统计分析结果显示空气灌肠穿孔率(1%,[95%CI,1%-1%])(图2A)与液体灌肠穿孔率(1%,[95%CI,0%-1%])(图2B)差异无统计学意义。经公式转换[8]，计算相应穿孔率：空气灌肠穿孔率：1%(95%CI，1%-1%；I2=53%)，液体灌肠穿孔率：1%(95%CI，0%-1%；I2=0%)。

图2A 空气灌肠穿孔率

图2B 液体灌肠穿孔率

2.2.3 复发率的比较 30篇文献(7 222人)中报道了灌肠复发率，其中空气灌肠20篇(5 430人)、液体灌肠10篇(1 792人)。经统计分析，公式转换结果显示空气灌肠复发率：7%(95%CI,5%-9%，85%)(图 3A)明显低于液体灌肠复发率：11%(95%CI,7%-15%，71%)(图 3B)，差异有统计学意义。

图3A 空气灌肠复发率

图3B 液体灌肠复发率

结局指标空气论文数人次95%CI异质性I2(%)P液体论文数总人次95%CI异质性I2(%)PP成功率7524 55088(86-89)95<0.0016516 09280(78-83)96<0.001<0.001穿孔率5720 2901(1-1)53<0.0013610 4861(0-1)0<0.001<0.001复发率205 4307(5-9)85<0.001101 79211(7-15)71<0.001<0.001

3 讨论

肠套叠是小儿常见的急腹症之一，诊断或治疗不及时可引起肠坏死、肠穿孔，甚至腹膜炎等严重并发症，危及患者生命。对于病程不超过48 h，全身状况良好、无腹膜炎表现者[1]首选灌肠复位治疗。常用的灌肠方法有X线透视下灌肠和彩超监测下灌肠。灌肠介质常选择空气或液体(含生理盐水、碘剂、钡剂等)，然而灌肠方法的选择常以医院或主诊医生的经验、习惯等因素为主，对于其优劣性的比较文献较多，但尚无定论，本文通过相关文献的系统检索与分析，比较两种方法的复位成功率、穿孔率及复发率的差异，以期为临床工作提供参考。

本文统计结果显示肠套叠空气灌肠复位成功率明显高于液体灌肠，且复发率低于液体灌肠。在穿孔率的比较中两者差异无统计学意义。有研究显示空气灌肠的压力明显高于液体灌肠，并能获得更高的成功率，然而随着灌肠压力的不断增高，穿孔发生的风险也会增高，但在目前的研究中我们无法直接评估相关因素对其影响。动物研究结果表明，空气灌肠比液体灌肠穿孔率低、腹腔污染小，比液体灌肠治疗更安全[13]。

在一篇小样本的Meta分析中，Berers等[14]评估了空气、液体灌肠治疗肠套叠的疗效。然而该研究纳入样本量较少(19篇文献中，11篇样本量小于50人次)，并直接进行空气、液体灌肠对比，但该研究最后的结果仍显示空气灌肠复位成功率高于液体灌肠，结论与本研究结局一致。

在分组分析的结果中，使用空气灌肠的机构数量随着时间的推移有所增加。在纳入文献中，2000年以前仅有22篇文章报告空气灌肠整复肠套叠，而从2000年以来有53篇相关文献发表。根据文献分析，使用液体灌肠的机构未见明显增加，甚至有减少趋势。

在验证是否有足够证据支持空气灌肠比液体灌肠治疗小儿肠套叠更有优势时，我们发现在评估复位成功率时数据存在明显的高异质性(空气I2=95%和液体I2=96%)。考虑到纳入文献量大、文献间研究数量差异大(50-6 396名患者)、研究类型不是经典的随机对照试验，存在高异质性是不可避免的。异质性高低是检测文章质量的一个重要指标，综合相关类型分析显示，仍有25%Mete分析I2值高于50%[15]。通过相关指标的分析，研究了高异质性的可能来源。我们的分析结果显示，在国内与国外医院、发表年份等方面的比较，空气灌肠比液体灌肠具有明显的优势。

表2 不同年份相关类型文献数量

本研究的优势是纳入文献及患者例数较多，共纳入140项研究，合计41 292名患者，并在一个分析体系内评估了两种治疗方法，这使得对不同方法的效果和治愈率进行了横向的比较。尽管有全面的搜索策略，统计结果上仍有明显偏倚。根据我们预先设定的纳入及排除标准，我们剔除了中文、英文以外的其他论文，以保证文章质量。然而，我们的研究结果与Beres等[14]的分析结果相似，后者包括除英文以外的其他语言的论文。除偏倚因素外，研究方法的质量，纳入文献中随机对照研究较少，可能对分析的结果存在影响。

总之，通过研究我们得出以下结论：小儿肠套叠整复治疗中空气灌肠优于液体灌肠，具有较高的复位成功率，较低的复发率，穿孔率无显著性差异。