邢继尧 魏林苇 综述 杨渝平 审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫病，我国RA患病率约为0.42%[1]。对于药物治疗效果不佳的难治性RA，关节镜下滑膜全切术(arthroscopic synovectomy, AS)是挽救关节功能的重要治疗手段。本文对AS的手术指征、手术方式、疗效、并发症等进行文献总结，旨在为临床实践和研究提供帮助。

1 手术历史

AS治疗RA出现在20世纪70～80年代。1981年关节镜下滑膜切除治疗RA就已经被报道,1985年Guhl报道过去10年间，关节镜检查和手术在肘关节疾病中(包括RA在内)的应用。随着手术技术的进步和更小的关节镜器材的出现，20世纪90年代关节镜下滑膜切除治疗腕关节等小关节RA已有报道，相关研究在20世纪90年代后逐渐增多。

2 手术适应证

AS适应证目前尚无统一标准，常用标准如下：①经正规保守治疗6个月无效，疼痛、关节肿胀、滑膜炎症状持续；②关节活动度良好；③关节间隙缩小<50%或者X线Larsen评分3级或以上。RA药物治疗包括NSAIDs类抗炎药物，改善病情的抗风湿药(DMARDs)、低剂量糖皮质激素、生物制剂以及植物药制剂等，强调将经过充分非手术治疗后的持续性滑膜炎症作为手术指征。不同研究者对手术指征的把握仍然存在一些差异。陈坚等[2]认为肘关节稳定的患者即使出现骨、软骨破坏，仍然可以从AS获得功能改善。Kanbe等[3]、Ishii等[4]、Nemoto等[5]的研究包括更加严重Larsen Ⅳ甚至Ⅴ级的患者。2006年Kanbe等[6]的研究仅纳入英夫利昔单抗治疗无效的RA患者。然而，在2000年左右较早研究中，术前Larsen分级大多不超过Ⅱ级。

不同研究者手术的适应证存在一定的差异，即在非手术治疗6个月无效的前提下，对于X线Larsen分级、有无骨及软骨破坏、是否尝试单克隆抗体以及药物、放射切除等方面存在差异。总体而言，手术适应证具有向关节病变晚期以及经过更高级的保守治疗无效扩展的趋势，提示AS治疗RA越来越广泛地被使用。

3 评估指标

AS疗效的评估主要包括疼痛、关节活动度(range of motion,ROM)、X线关节评估、病情活动程度评分、全身炎症指标、病理评分、关节功能评分等，也包括患者满意度、再干预率和并发症。疼痛评分多采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)。X线评分大多采用Larsen评分标准[7](表1)。Jew等[8]报道Larsen评分和Sharp评分评价肘关节骨质病变相当。除Larsen评分外，Nemoto等[5]使用冠状突高度比(coronoid height ratio,CoHR)。病情活动程度的评估包括DAS-28评分，ACR20/ACR50/ACR70标准，血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)，C-反应蛋白(c-reactive protein, CRP)，类风湿因子(rheumatoid factor, RF)等炎症指标，一定程度反映全身的炎症活动状况。虽然抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)在RA诊断中被提上重要的地位，但是目前的研究均没有涉及。另外，患者的病程以及术前泼尼松龙的使用剂量与预后相关[3]，提示病程与术前抗风湿药物使用的水平也可以作为患者评估的一部分。

肘关节的功能评分包括Mayo肘关节功能评分标准(Mayo Elbow Performance Scale，MEPS)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肘关节评分，Miyazaki等[9]采用美国医学协会(American Medical Association, AMA)评分标准。其中MEPS评分使用最为广泛。

表1 Larsen评分标准

4 手术方式和技巧

采用取俯卧/侧卧位，前臂自然悬垂，屈曲自然下垂。部分术者习惯仰卧位悬吊上臂，但这种体位对于后关节囊的处理是极不方便的。前间隔室常常使用前内侧(anterior medial, AM)、前外侧入路(anterior lateral, AL)作为标准入路，此部分操作应避免损伤正中神经、肱动脉，前侧肌肉暴露后避免损伤桡神经。谢波等[10]报道前外侧入路点选在肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm最为安全。通常， AM入路和AL入路就可以探查相当大的范围。中央入路(软点入路)在桡骨头、外上髁和鹰嘴组成的三角中央，最常用以充盈扩张关节。后侧中央(posterior central, PC)入路(直接后侧入路)位于中线，距离鹰嘴约3 cm，直接通过三头肌腱进入，因此是安全的[1，10]。对于后侧入路而言，后侧正中入路、后侧跨纵隔入路，后外侧入路较常采用。值得注意的是，没有任何研究者采用后方内侧入路进行后间隔室的探查，因为此处极易损伤尺神经。为探查肱桡和近端桡尺后侧，可以使用软点入路和副外侧入路。副外侧入路位于软点入路旁1.5～2 cm的外侧沟。旋转前臂对于桡骨头和桡骨颈后侧的滑膜切除十分有益[11]。

目前，最为常用的手术方法是电动刨削，90%的研究选择这种传统的方式进行滑膜切除。Takagi等[12]采用钬激光进行滑膜切除治疗早期RA同样取得一定的改善。理论而言，激光能避免切割炎症组织，同时易于在狭小空间内操作，但目前尚无钬激光切除与电动刨削的对比研究。顾荣强等[13]报道等离子切割在早期病变患者中效果要优于电动刨削(膝关节RA研究)。

Tanaka等[14]在一项54例的研究中对比关节镜手术和开放手术的效果，平均随访13年，2组患者在疼痛、滑膜炎症复发、功能改善、放射学等方面无统计学差异。另一项meta分析[15]显示开放手术与AS在疼痛缓解、远期关节置换率方面无统计学差异，但关节镜下手术可能与更高的滑膜炎症复发率有关。关节镜手术具有切口小，组织损伤及出血少，术后肿胀程度轻，住院时间短，术后功能恢复早等优点，随着技术和手术器械的不断进步，关节镜手术在RA的治疗中越来越具有优势。

5 疗效

AS能够明显改善关节功能，缓解疼痛，术后Mayo肘关节评分均有较为明显改善。对于ROM而言，除关节屈曲度外，其余活动度改善不明显(表2)。相对于早、中期RA，Larsen 5级的晚期关节病变虽然术后Mayo评分相对较低，但相比术前仍然具有显著地改善，说明即使晚期病变也能够在术后得到明显的关节功能改善和疼痛缓解。肘关节RA患者在术后长期随访中出现关节功能下降、疼痛加重，6.5%～16%的患者出现滑膜炎症的复发，20%～30%的患者存在影像学关节病变的进展。术后最佳改善出现在6个月～1年，此后随时间延长，关节功能评分逐渐降低。

Shankar等[16]报道13例Larsen 3级及以下的肘关节RA，在术后6、24、30个月的随访中，VAS评分、MEPS评分、DAS-28评分均明显改善(P<0.01)，术后改善最佳的时间是6个月，此后MEPS评分逐渐下降。Kang等[11]报道25例肘关节RA，平均随访时间33.9月，术后VAS评分、MEPS评分均有改善，ROM中仅屈肘角度增加，Larsen评分存在进展，4例(16%)存在滑膜炎复发或疼痛持续。陈坚等[2]随访32例RA，AS术后MEPS评分显著改善，至术后3.1年时滑膜炎复发率为6.5%。Lee等[17]得到类似的结论，认为AS可以明确缓解疼痛，改善关节功能，但对于活动范围的改善效果有限。Miyazaki等[9]报道50%的患者运动范围改善至功能水平，66%的患者疼痛缓解可正常生活。Nemoto等[5]观察11例AS治疗RA，Larsen 3级以下患者和Larsen 4级患者在随访终期疼痛VAS、JOA评分均明显改善(P<0.01),CoHR改善(P<0.05)，他们认为即使病变晚期(Larsen 4级)患者，手术仍然能获益。Ishii等[4]在15年的随访中观察67例Larsen 3～5级肘关节RA(开放手术)。术前MEPS平均42分，随访结束时平均MEPS为78分；LarsenⅤ级患者MEPS评分(平均69分)显著低于其余2组(Ⅲ级80分,Ⅳ级79分，P<0.01)，但较术前仍有显著改善；以全肘关节置换(total elbow replacement，TEA)为终点，总体10年存活率97%(15年75%，20年70%)。

在手术技术方面，程序等[18]使用七分区法，将肘关节在镜下分为内侧区、外侧区、桡骨头前下区、鹰嘴窝、后外区、桡骨头后下区和后内侧区，逐区切除滑膜对于提高疗效降低复发率有一定帮助。

表2 肘关节镜下全滑膜全切手术结果

数据为均值

AS治疗RA短期效果是肯定的，所有的研究都能够观察到术后短期内患者疼痛改善，关节功能改善。然而术后0.5～1年以后，这种改善是持续减退的，尤其是术前评估关节功能较差，破坏较严重的患者。但不可否认，这部分患者术后关节功能仍然较术前有显著改善，是否将中重度肘关节病变作为AS手术的适应征尚无定论。目前，部分研究者(例如陈坚、ISHII等)已经尝试对中重度肘关节病变的RA患者进行AS治疗，并且得到较为满意的结果。事实上，虽然没有明确的手术指征，但是近年来AS治疗肘关节RA的手术适应证正在逐渐扩大。

6 并发症

肘关节镜滑膜全切除术治疗RA术后并发症报道以神经一过性麻痹为主，可短期内无后遗症恢复，无永久性血管、神经损伤或关节内感染等严重并发症的报道。Kelly等[22]在肘关节镜并发症研究中指出，轻微并发症(浅表感染，一过性神经麻痹，轻微的挛缩等)发生率约为11%，一过性神经麻痹的显著危险因素之一就是潜在的RA，这可能与增生的滑膜导致局部解剖结构不清有关。陈坚等[2]报道1例切口处渗液，1例正中神经损伤(32例肘关节)，均短期内恢复，无后遗症。Lee等[17]报道1例一过性尺神经和桡神经麻痹(14例肘关节)。Ishii等[4]报道4例一过性神经麻痹(64例肘关节)，均无后遗症。

目前，关于肘关节镜治疗RA的研究较少，参考其他肘关节镜手术的并发症发生率或许可以带来一些帮助。Pomerantz等[23]统计肘关节镜外上髁松解术后并发症发生情况，660例手术发生7例(1.1%)并发症，其中2例神经损伤，1例复杂性区域疼痛综合征，1例切口血肿，2例浅表感染和1例深部感染。提示在肘关节镜手术中存在一定数量的并发症，AS的并发症在发生率、严重程度方面可能超过现有报道。

7 AS的全身疗效

AS术后患者的ESR、CRP、RF滴度均有下降，提示患者全身的炎症反应得到控制，AS的全身效果值得注意(表3)。RA常常导致多个关节共同受累，手术后全身的炎症反应降低能否使其他非手术关节同样获得改善？对于滑膜组织较多的大关节进行手术其全身改善效果是否会优于滑膜组织较少的小关节？这些问题尚无明确的结论，值得进一步临床研究。

表3 术后全身炎症(RA不局限于肘关节)相关指标变化

*中位数

张峻等按Larsen分级分组:早期组Larsen 1级,中期组Larsen 2～3级，分别随访

患者能否在恰当的时机进行手术依赖于内科和外科医生的合作。虽然肘关节RA目前尚无手术与药物疗效的对比研究，在相对研究较多的膝关节RA中，陈国强等[30]、晋松等[31]报道AS联合抗风湿药物治疗膝关节RA的效果优于单纯抗风湿药物，可以维持长期疗效。冯红卫等[32]采用生物制剂联合AS治疗难治性膝关节RA优于单纯手术组。提示我们在肘关节的治疗当中，无论相较于单纯药物或手术治疗，联合治疗可能同样存在显著的优势。由于目前普遍认为规范的抗风湿治疗半年无效是AS的手术指征，对于术后的治疗，几乎所有研究者认为术后风湿科医生的专业抗风湿管理是十分必要的。抗风湿治疗的药物包括NSAIDs，改善病情的抗风湿药物(甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青霉胺、口服激素等)，关节内注射激素以及应用单克隆抗体等。如何更好地管理AS术后的RA病人，有待于手术医生和风湿科医生进一步的临床研究。

8 结论

虽然还存在未解决的问题，但AS对于缓解疼痛，恢复功能性运动范围，改善关节功能的效果是明确的，且被越来越广泛地用来治疗肘关节RA。相较于膝关节，目前采用AS治疗肘关节RA的相关研究仍然较少，主要局限于手术效果的报道，缺乏手术治疗与联合治疗以及药物治疗的疗效对比研究，也较少涉及手术对于全身炎症改善的讨论。总而言之，AS是肘关节RA的重要治疗手段，带来的关节功能改善、疼痛缓解是肯定的，但手术适应证、如何维持手术效果、术后的抗风湿治疗方案、手术的全身改善尚待进一步研究。