闫斌斌 贺晨宇 贺建业 侯迎晨

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

甲状腺乳头状癌是常见的内分泌恶性肿瘤，约占甲状腺癌的90%[1]。手术是甲状腺乳头状癌的主要治疗方法。2012年中国《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》和2016版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》指出分化型甲状腺癌至少行一侧腺叶切除加同侧中央区淋巴结清扫术[2,3]。Berry韧带区域是甲状腺腺叶切除术的解剖重点，也是最容易发生出血和喉返神经损伤的区域，对此区域的解剖是保护喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)的关键[4]。

20世纪80年代，超声刀首次应用于外科领域，因其同时具有分离、切割和止血的功能，热损伤小，烟雾少，无电流通过身体，狭小空间内操作性强等优点，超声刀在甲状腺外科领域迅速推广应用。尽管超声刀热损伤比较小，但Berry韧带与喉返神经关系紧密，尤其是入喉处，在此区域使用超声刀容易发生难以掌控的热损伤，从而导致喉返神经功能受损[5]。本研究的目的是比较超声刀与以手术刀为主联合超声刀辅助止血解剖Berry韧带在手术安全性指标方面的差异，评估手术刀和超声刀联合应用在Berry韧带解剖中的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2018年7月我治疗组收治的术前针吸细胞学活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)或术中活检快速病理检查诊断单侧甲状腺乳头状癌患者。本研究设计入组62例，因均为住院期间观察指标，未扩大10%样本量。本研究经过我院伦理委员会批准(2017049X)，所有患者签署知情同意书。

纳入标准：①术前FNAB或术中活检诊断单侧甲状腺微小乳头状癌，拟行单侧甲状腺叶加峡部切除和同侧中央区淋巴结清扫术；②年龄20～70岁。

排除标准：①术前FNAB或术中活检诊断多灶甲状腺癌；②甲状腺癌侵犯喉返神经，需要切除部分喉返神经以保证手术根治；③有凝血功能障碍；④身体条件不能耐受手术；⑤甲状腺手术史或颈部放射史；⑥术前有声带活动减弱。

随机分组：将抽取的62个随机数字按照随机分组原则分成2组各31例，将随机数字和相对应的分组分别封存于62个不透明信封。同意入组时已有甲状腺乳头状癌穿刺病理结果，手术前直接抽取信封分组；没有甲状腺癌病理诊断结果，待术中切除病灶送术中快速病理诊断，确认甲状腺微小乳头状癌诊断后，抽取信封分组。2组一般资料差异无显著性(表1)。

表1 2组一般资料比较(n=31)

A组：单纯应用超声刀；B组：联合应用手术刀和超声

1.2 手术方法

术前FNAB诊断单侧甲状腺乳头状癌患者，直接行腔镜辅助下单侧甲状腺叶加中央区淋巴结清扫术；术前无FNAB诊断者先行腔镜辅助病灶切除活检，术中快速冰冻检查诊断为甲状腺乳头状癌后再行腺叶切除加中央区淋巴结清扫术[6]。所有手术由同一外科医生带领治疗组完成。

气管插管全身麻醉，肩部适度垫高仰卧位，在胸骨上窝上方一横指适当皮纹处做2.5～3 cm切口，封套筋膜前皮瓣游离至甲状软骨水平，中线位置纵向切开，胸骨舌骨肌拉向两侧，胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌之间游离建腔，置入5 mm腹腔镜，行腔镜辅助单侧甲状腺叶加中央区淋巴结清扫术。病灶对侧气管旁离断甲状腺峡部，患侧腺体内注射纳米碳0.1 ml，负显影甲状旁腺同时淋巴管和区域淋巴结黑染。清除喉前淋巴结，分离解剖环甲间隙和外侧腺体被膜，显露甲状腺上极并离断，不游离甲状腺后被膜。于胸骨切迹平面，沿带状肌与中央区脂肪组织间分离，于颈总动脉内侧缘疏松组织间隙向椎前筋膜分离，于无名动脉水平显露喉返神经，沿喉返神经向头侧解剖至Berry韧带下缘，U型拉钩侧向拉开腺体。A组在显露喉返神经的基础上应用超声刀解剖离断Berry韧带；B组在显露喉返神经的基础上用超声刀功能面靠近甲状腺叶凝闭韧带表面细小血管，用手术刀解剖离断Berry韧带。局部止血以超声刀为主，保持超声刀功能头与喉返神经相距3 mm以上且两者间以吸引器相隔，吸引高温气体和液滴，以防热损伤。于喉返神经入喉处外上方寻找上位甲状旁腺，沿周围组织分离，原位保留上位甲状旁腺，切除患侧甲状腺叶及中央区淋巴结。手术创面止血，术野放置负压引流管，逐层关闭切口。

术后常规静脉输注地塞米松5 mg，每日一次，连续2天。术后24小时内常规行纤维喉镜检查，由同一耳鼻喉科医生完成。引流管拔除标准为引流量<20 ml/24 h。术后3个月内每月门诊复查，术后纤维喉镜检查示患侧声带麻痹者术后3个月复查纤维喉镜，观察声带运动情况。

1.3 观察指标

①手术时间：从开始切皮到缝皮结束(不包括术中冰冻时间)，以手术记录为准；②Berry韧带解剖时间：术者通过回看手术录像记录从U型拉钩侧方拉开腺体显露Berry韧带到Berry韧带完全切断的时间；③术中出血量：根据手术结束时负压吸引瓶总量估算，以手术记录为准；④喉返神经损伤：术后24小时内纤维喉镜检查示一侧声带麻痹；⑤术后引流量：术后每天引流量之和，术后每天引流量通过50 ml注射器测量并记录在病历；⑥术后3天嗓音障碍指数(Voice Handicap Index, VHI)评分：术后3天采用Rosen等[7]简化的VHI-10量表(表2)自测，量表由10个问题组成，每个问题的评分有5个等级，0～4代表无～总是，各项分数之和为VHI评分，用于评估嗓音状况。

表2 简化嗓音障碍指数(VHI-10)量表

1.4 统计学分析

2 结果

观察指标比较见表3。Berry韧带解剖时间B组明显长于A组。A组8例(25.8%)、B组1例(3.2%)患侧声带活动减弱，并非声带完全麻痹，除A组3例术后声音无明显异常外，其余声带活动减弱者均伴有声音嘶哑，喉返神经损伤发生率A组明显高于B组。手术时间、术中出血量、术后引流量、术后嗓音障碍指数和淋巴结清扫数目2组间无明显统计学差异。术后常规病理结果显示18例(29.0%)中央区淋巴结转移阳性。所有6例声音嘶哑者术后1个月声音均恢复正常，所有声带活动减弱者术后3个月纤维喉镜检查示声带活动正常。

3 讨论

甲状腺侧韧带，又称Berry韧带，是指甲状腺侧叶内侧面与相应的气管环(第1、2气管环)后面之间的筋膜增厚形成的侧韧带[8]。Berry韧带组织学结构为致密纤维结缔组织，其作用是将甲状腺紧密固定在喉及气管上。喉返神经与Berry韧带关系密切，神经通常走行在该韧带的后外侧[9]，通常将甲状腺下动脉主干上方至喉返神经入喉处这段约2 cm的行程称为Berry韧带区[4,10]，该区域是最容易发生喉返神经损伤的部位，因此该韧带的处理在甲状腺手术中非常重要。

表3 2组观察指标比较(n=31)

A组：单纯应用超声刀；B组：联合应用手术刀和超声

随着能量器械的不断更新，超声刀在甲状腺手术中的应用逐渐增加。尽管超声刀引起的组织摩擦所产生的热量温度一般低于80 ℃，但温度超过63 ℃，作用于组织时间超过3 s时，蛋白就会变性[11]。Berry韧带在喉返神经入喉处比较致密，两者紧贴，Lekacos等[12]报道右侧88%、左侧74.4%的喉返神经与该韧带的距离在3 mm以内，Owaki等[13]报道超声刀的热损伤范围为1～3 mm，在此区域使用超声刀容易发生难以掌控的神经热损伤。Maeda等[14]报道超声刀距喉返神经3 mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹。仇明[15]指出，在喉返神经区域使用超声刀可能会造成热损伤。因此，本研究在腔镜辅助甲状腺手术中，以超声刀作为对照，探讨以手术刀为主联合超声刀止血解剖Berry韧带对相关指标的影响，探讨此法能否降低热损伤对喉返神经功能的影响。

本研究中，与单纯应用超声刀相比，联合应用手术刀和超声刀解剖Berry韧带所致喉返神经损伤发生率明显降低。研究[13,16]显示超声刀的功率和使用时间是周围组织热损伤的影响因素。单纯应用超声刀解剖切断Berry韧带需要多次钳夹、反复使用，并且相较于止血，完成切割需要持续使用更长的时间，造成热效应持续作用于此区域。此外，在喉返神经入喉处神经与Berry韧带关系密切。以上因素综合作用导致Berry韧带区喉返神经发生热损伤的机会增加。苏艳军等[17]根据喉返神经入喉处神经内侧缘与Berry韧带相连的甲状腺边缘的距离是否大于3 mm将Berry韧带分为致密型和疏松型，并建议采取传统方法或超声刀处理疏松型Berry韧带，对于致密型Berry韧带建议采用针型电刀或双极电凝低功率下凝闭血管后切断。此方法与本研究联合应用手术刀和超声刀解剖Berry韧带有相似的原理，即减少Berry韧带区域能量器械的使用时间，以尽可能减少喉返神经热损伤的可能性。

超声刀通过主机产生55.5 MHz超高频和0.1～0.3 mm振幅的机械振动，通过刀头将机械振动传导到组织，使所接触组织细胞相互摩擦产生热能，由于生物组织的热吸收特性，使所接触部位周围组织温度升高，因而在Berry韧带区使用超声刀造成喉返神经热损伤的原因可能有：①超声刀切割后局部组织水肿或瘢痕粘连压迫喉返神经；②超声刀切割后局部形成焦痂，间接的热辐射损伤喉返神经；③喉返神经直接受超声刀热辐射导致神经结构破坏；④直接或间接热辐射导致喉返神经表面滋养血管损伤，引起喉返神经供血不足[16]。本研究Berry韧带解剖过程中超声刀凝闭韧带表面细小血管，手术刀切割凝固状态的组织，手术刀和超声刀的联合应用显著降低喉返神经损伤率，可能的原因为两者联合使用减少局部焦痂形成，缩短超声刀在局部的使用时间，从而减少直接或间接热辐射对喉返神经的影响。目前认为3 mm以上是超声刀头的安全距离，持续作用时间不大于3 s[16]。喉返神经走行于Berry韧带的后外侧，在喉返神经入喉处采取安全距离使用超声刀解剖分离可能会造成甲状腺残余，影响手术的根治程度，采用手术刀和超声刀联合方法不仅可以减少超声刀对喉返神经的热损伤，还可以达到完全切除甲状腺的目的。

本研究所有手术均由同一外科医生按照规范的手术要求使用相同的手术器械包在腔镜辅助下完成，手术操作步骤一致、可比。此外，刘晓莉等[18]报道喉返神经损伤原因中牵拉伤占62.5%，压迫伤占23.4%，热损伤占12.5%。我们曾报道[19]U型拉钩将Berry韧带及少量周围组织包含其内，使整个腺叶向动脉侧水平牵引，不仅可以避免腔镜甲状腺手术中将腺叶向上向气管前牵引以显露喉返神经带来的神经提拉成角所致神经损伤，而且能够达到喉返神经位于原位，不产生张力和不受到周围组织挤压的目的，有效避免术中牵拉和压迫对喉返神经的损伤。因此，本研究中2组间喉返神经损伤发生率的差异主要是能量器械使用所致的热损伤。

综上所述，腔镜辅助甲状腺腺叶切除术中联合应用手术刀和超声刀解剖Berry韧带有较好的安全性和可行性，能够减少喉返神经热损伤的发生率。