王宝宁 李 伟 崔 晶 周宝龙 王 蕾 姚 兰

(北京大学国际医院麻醉手术部，北京 102206)

急性尿潴留是良性肛肠疾病术后常见并发症，不仅会造成患者强烈的不适感，伴随导尿管的留置，还会有尿道损伤和尿路感染的风险[1]。导致良性肛肠疾病术后尿潴留的因素较多，麻醉方法、手术部位和范围、输液量过多、疼痛刺激和情绪紧张等都与之密切相关[2，3]。本研究回顾性分析我院2016年6月～2018年6月455例良性肛肠疾病的临床资料，探讨发生急性尿潴留的预后因素，旨在为提高临床安全及患者舒适度满意度提供依据和指导。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组455例，男235例，女220例。年龄19～77岁，(53.0±14.3)岁。BMI 16.1～37.2，21.9±3.7。ASAⅠ～Ⅲ级。痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)276例，非PPH(内痔套扎术、外痔切除术、肛瘘根治术、肛周脓肿根治术)179例。全身麻醉47例，腰麻370例，硬膜外麻醉10例，腰麻联合硬膜外麻醉28例。术前合并冠心病40例，原发性高血压91例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)10例，糖尿病43例。有脑卒中史13例。

31例(6.8%)术后发生急性尿潴留，男29例，女2例。年龄45～77岁。BMI 17.0～28.9。PPH 18例，非PPH 13例。手术范围1处16例，2处12例，3处3例。全身麻醉1例，腰麻22例，腰麻联合硬膜外麻醉8例。手术时间13～27 min，出血量5～25 ml。液体入量≥1 L 15例，<1 L 16例。

急性尿潴留诊断[4]：术后8 h内不能自主排尿且膀胱内尿量>600 ml(导尿管置入,根据尿袋刻度读取尿量)出现排尿困难和(或)腹胀不适，经保守治疗无效后需要留置导尿管。

1.2 方法

1.2.1 病例收集 查阅2016年6月～2018年6月良性肛肠疾病患者的临床资料，由2名麻醉医生共同完成临床资料的收集工作。分别记录患者术前情况、手术方式和范围、麻醉方法、手术时间、液体入量、出血量及术后镇痛补救情况。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方法分为全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰麻联合硬膜外麻醉。全身麻醉：咪唑安定0.03～0.05 mg/kg,异丙酚1.5～2.5 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.1～0.3 mg/kg诱导行第3代喉罩置入，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚和0.1～0.2 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼全凭静脉维持。腰麻:1%耐乐品(盐酸罗哌卡因注射液，美国阿斯利康公司)2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml配伍成重比重混合液在L2～3或L3～4蛛网膜下腔注射2 ml。硬膜外麻醉：2%利多卡因注射液(中国大冢制药有限公司)在L2～3或L3～4穿刺并硬膜外置管，给予3～5 ml试验量，确认效果后硬膜外推注2%利多卡因10 ml。腰麻联合硬膜外麻醉：1%盐酸罗哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml配伍成重比重混合液，L2～3或L3～4蛛网膜下腔注射2 ml并硬膜外置管，术中麻醉效果欠佳时硬膜外推注2%利多卡因予以补救。

1.2.3 手术方法 手术方法分为PPH和非PPH。手术切除病灶部位定义为手术范围，以数字量化手术范围，即切除一处病灶手术范围记录为“1”，切除两处病灶手术范围记录为“2”，以此类推。

1.2.4 术后镇痛 所有患者均接受静脉自控镇痛，自控镇痛的药物为氟比洛芬酯200 mg(有严重心血管事件患者除外)+氢吗啡酮4 mg以生理盐水稀释至100 ml，背景剂量为2 ml/h，Bolus为0.5 ml，锁定时间为8 min。采用VAS评分评定术后疼痛情况，VAS评分持续>3分，术后镇痛补救可静脉给予氟比洛芬酯100 mg(有严重心血管事件患者除外，每日<2 mg/kg,无渗血或出血者)，可重复给药。

1.3 统计学分析

2 结果

31例术后发生急性尿潴留单因素分析显示：年龄、性别、ASA分级、合并糖尿病、手术范围、麻醉方法、液体入量和术后镇痛补救有统计学差异(P<0.05)，见表1。

logistic回归分析显示：年龄、性别、ASA分级、合并糖尿病、手术范围、麻醉方法和术后镇痛补救是良性肛肠疾病患者术后发生急性尿潴留的预后因素(P<0.05)，见表2。

表1 455例良性肛肠疾病术后急性尿潴留的单因素分析

表2 455例良性肛肠疾病术后发生急性尿潴留的logistic回归分析

*以≤60岁组为参照

3 讨论

尿潴留是良性肛肠疾病术后常见并发症，发生率差异较大，从不足1%到超过50%均有报道，这种差异产生的原因与尿潴留的定义、病例纳入标准和疾病诊治方法等多因素相关[5]。本研究术后急性尿潴留发生率为6.8%，在文献的报道范围内。对于良性肛肠疾病术后尿潴留的发生机理目前不明，有研究认为是膀胱逼尿肌受到抑制的结果，也有研究认为是膀胱出口梗阻造成，而对于这2种假说仍需进一步的考证[6]。本研究结果显示，年龄、性别、ASA分级、合并糖尿病、手术范围、麻醉方法及术后镇痛补救是良性肛肠疾病患者术后发生急性尿潴留的预后因素。

本研究结果显示高龄和ASA分级是良性肛肠疾病患者发生术后急性尿潴留的预后因素。随着年龄增长，人体的器官功能日渐减退，增加手术和临床麻醉的风险，中枢神经系统功能和躯体生理功能的逐渐退化，最终导致高龄和高ASA分级的患者更易出现术后急性尿潴留，影响患者转归。

性别差异是患者术后尿潴留的预后因素目前仍然具有争议。Lee等[7]研究表明男性患者手术后更容易发生尿潴留；Scott等[8]研究表明男性或女性患者手术后发生尿潴留的风险相当；Toyonaga等[4]研究表明女性患者在接受良性肛肠手术后更容易发生尿潴留，认为男性患者更恐惧导尿术，因此，会更抵触导尿管置入，从而导致女性患者尿潴留发生风险高于男性患者。本研究显示男性是良性肛肠疾病术后尿潴留的影响因素，可能与男性尿道长，也更容易受到前列腺增生等泌尿系疾病困扰相关。

糖尿病是临床常见慢性疾病之一，随着人们生活水平提高，糖尿病发病趋势也逐年增高。本研究结果显示糖尿病是良性肛肠疾病患者术后发生尿潴留的预后因素。植物神经病变是糖尿病常见且严重的并发症，主要累及副交感神经功，也会累及交感神经功能[9]。植物神经病变会导致机体内脏功能失调，累及膀胱的植物神经会引起膀胱感觉缺失，造成低张力性大容量性膀胱，出现残余尿增多或尿潴留。糖尿病还会对膀胱逼尿肌造成损害，也会导致残余尿增多或尿潴留[10,11]。

术后肛门区疼痛也是困扰肛肠疾病患者的常见问题。肛门会阴区神经末梢分布丰富，手术创伤、创伤导致的炎性反应和肛门括约肌痉挛，常导致持续剧烈疼痛，部分患者甚至出现焦虑情绪，恐惧排尿排便，严重影响术后恢复舒适度。良性肛肠疾病的手术范围越广，手术创伤越大，提示术后肛门区疼痛的程度可能会愈剧烈，术后镇痛补救同样也表明术后疼痛剧烈及原有镇痛处理不到位，这可能是这类患者术后尿潴留风险高的原因所在。为缓解肛肠疾病患者术后剧烈疼痛，围术期可尝试采用多模式镇痛提高镇痛效果，术前预防性给予患者非甾体类抗炎药，术中完善麻醉效果，术后给予患者联合用药自控镇痛，积极控制患者的疼痛不适，降低疼痛相关不良反应[12]。

位于骶段脊髓的初级排尿中枢是控制排尿反应最重要的神经中枢，且起源于该中枢的神经纤维纤细，对局麻药极为敏感。脑脊液中残留的局麻药，很容易导致尿潴留的发生，其影响因素取决于局麻药的种类和作用时间。采用小剂量长效局麻药或中短效的局麻药蛛网膜下腔麻醉用于门诊手术和日间手术不会导致患者术后尿潴留的发生[13,14]。本研究结果显示腰麻是良性肛肠疾病患者术后尿潴留的影响因素。针对术后尿潴留高危风险的患者，首先，应慎重考虑选择的麻醉方法，可以规避腰麻，全身麻醉或单纯硬膜外麻醉可能是更好的选择；其次，慎重选择麻醉药物，采用中短效局麻药效果优于长效局麻药。预防术后尿潴留不仅降低留置尿管的发生风险，减少患者的痛苦，节约医疗成本，而且减少尿路刺激和感染等诸多并发症。限制液体入量是预防术后急性尿潴留的措施，围术期膀胱尿量超负荷也是术后尿潴留的原因之一，合理限制液体入量对于预防术后尿潴留具有重要意义[15]。

本研究不足之处：①回顾性研究无法评价患者术前是否合并泌尿系疾病，例如排尿困难、尿频、夜尿增多等；②手术范围仅考虑手术切口的数量，痔和肛瘘的手术切口不同，未详细分析，对创伤严重程度的分级有缺陷；③忽略了患者精神状态对术后尿潴留的影响；④样本量相对偏小，都可能会对研究结果造成影响。

综上所述，急性尿潴留是良性肛肠疾病患者术后常见的并发症，年龄、性别、ASA分级、合并糖尿病、手术范围、麻醉方法和术后镇痛补救是患者术后尿潴留的预后因素，针对相关因素可首选单纯中短效局麻药的硬膜外麻醉或全身麻醉以及充分的围术期镇痛，减少术后尿潴留的发生，更有利于患者的康复。