孙 力 张 旋 杨 萌 谭化明 杨文静 郭铭川 潘玉英 陈珂瑶

(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院妇科，深圳 518116)

腹腔镜手术已成为良性卵巢肿瘤的首选手术方式[1，2]。巨大附件肿物是指术前影像学测量附件囊肿最大直径>10 cm[2，3]，一直被认为是传统腹腔镜手术的禁忌证，主要是由于手术操作空间受限加之肿瘤体积大，穿刺时易导致肿瘤破裂，且装入取物袋及取出肿瘤困难。随着手术方式的不断发展，在保证手术的彻底性和安全性的前提下，为达到手术创伤最小的目的，单孔腹腔镜手术应运而生。 2017年10月～2018年11月我院30例巨大附件良性肿瘤(术前影像学测量肿瘤最大直径>10 cm或超过脐的肿瘤)由同一手术医师成功实施经脐单孔腹腔镜手术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，中位年龄45岁(19～65岁)。BMI中位数23.7(16～30.2)。产次中位数1.2次 (0～4次)。23例无明显症状体检发现，5例腹痛，2例自己发现腹部包块。双侧4例，单侧26例。肿瘤直径中位数15.6 cm (10～25 cm)(双侧者以较大的一侧测量)。9例CA125升高(35.9～1281 U/ml，我院正常值0～35 U/ml)。均未合并严重疾病, 如血液类疾病、心脑血管疾病等。有盆腹部手术史9例，其中剖宫产术5例，子宫肌瘤剔除术2例，阑尾切除术1例，卵巢囊肿剥除术1例。术前均诊断为附件囊肿。

病例选择标准：①术前影像学示附件囊肿直径>10 cm；②术前影像学检查倾向于卵巢良性肿瘤，怀疑恶性肿瘤时，进一步评估如腹部和盆腔CT或MR，除外高度怀疑恶性肿瘤者；③同意接受单孔腹腔镜手术并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 Storz公司全套数字腹腔镜系统，杭州康基医疗器械股份有限公司单孔多通道套管 (Port，批文号：浙食药监械生产许20140056)，直径10 mm、长32 cm 30° Storz腹腔镜， 33、40 cm Wolf分离钳，Wolf 33 cm持针器及强生超声刀。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉，平卧位或膀胱截石位配合举宫器。脐部做1.5～2 cm纵形切口，从皮肤向下逐层切开进入腹腔，将切口保护套内环置入腹腔，卷曲至紧绷后直至外环固定不再松动，再安装Port上盖。Port有4个孔径，其中2个直径3～5 mm，2个直径10～12 mm，1个进气孔及1个出气孔。气腹压力12～14 mm Hg。将腹腔镜探头插入Port 10 mm通道，探查腹腔、盆腔，从Port另外任意2个孔置入弯分离钳进行操作。检查子宫及双侧卵巢、输卵管情况，了解囊肿位置、大小及与周围组织有无粘连。①年轻、有生育要求，尤其是双侧附件囊肿者行卵巢囊肿剥除术：充分显露患侧囊肿后，剪刀沿卵巢囊肿长轴剪开卵巢皮质，长、短分离钳与剥离棒结合钝锐性分离皮质与囊肿，尽量完整剥除囊肿。如囊肿破裂，采用头高臀低位、吸净囊液、充分冲洗后再改为头低臀高位手术。若肿瘤巨大，操作空间受限，镜下穿刺抽取内容物后使囊肿缩小，及时钳夹穿刺口防止囊液外渗，直至将囊肿牵至腹壁外在脐部打开囊壁并剥离囊肿，采用腹壁外缝合止血，尽量保留卵巢正常皮质，维护其功能。剥除囊肿后，3-0可吸收线间断“8”字缝合囊腔1～2针、打结，行卵巢成形术。②单侧附件囊肿、有生育要求者行附件切除术：切除卵巢固有韧带及骨盆漏斗韧带，瘤体离断后，提挟囊肿至脐部2.5 cm直径穿刺孔下，直视下腹壁外穿刺放囊液后使囊肿缩小，钳夹穿刺口防止囊液外渗。标本装入标本袋后移除Port，在脐切口处观察和减积肿物，囊肿/肿块内容物没有溢出，经硅胶密封圈口取出，送快速冰冻病理。术毕盆腹腔用生理盐水反复冲洗，头高臀低位冲洗净盆腹腔，用吸引器吸净盆腹腔内气体后，2-0可吸收线连续缝合关闭腹膜，4号丝线缝合脐部穿刺孔筋膜，4-0可吸收线皮内缝合。③无生育要求者行全子宫+单附件或双附件切除：切除附件取出后(附件切除步骤同上)，经脐腹腔镜下超声刀切断一侧子宫圆韧带，电凝、切断子宫主韧带、骶韧带及子宫动静脉，另一侧同法处理。双附件切除者需切除双侧骨盆漏斗韧带，单附件切除者切除同侧卵巢固有韧带。完全游离子宫, 从阴道取出子宫, 经脐腹腔镜下缝合盆底腹膜及阴道残端黏膜。冲洗盆腔, 检查无渗血, 吸引器吸净盆腹腔内气体后，2-0可吸收线连续缝合关闭腹膜，4号丝线缝合脐部穿刺孔筋膜，4-0可吸收线皮内缝合。

2 结果

30例均成功完成单孔腹腔镜手术，无一例转为多孔腹腔镜或开腹手术，其中卵巢囊肿剔除术8例，附件切除术13例，全子宫+单附件或双附件切除术9例。有手术史者术中均发现盆腹腔粘连，顺利松解粘连；术中囊肿破裂2例(6.7%)，均为子宫内膜异位囊肿，囊肿破裂后，采用头高臀低位、吸净囊液、盆腹腔用生理盐水反复冲洗直至无残留的囊内容物。30例手术情况见表1。术中冰冻与术后病理符合率100%。术后病理无一例卵巢交界瘤或恶性肿瘤，其中浆液性囊腺瘤9例，成熟囊性畸胎瘤8例，黏液性囊腺瘤7例，纤维瘤、子宫内膜异位囊肿、单纯囊肿各2例。无一例术中或术后并发症。术后住院时间中位数4 d(1～10 d)，其中住院时间最长的2例分别于术后第7、10天出院，主要为等待确定最终的病理诊断，以排除恶性肿瘤的可能性。30例中位随访时间6.5月(1～12个月)，无一例复发。

表1 30例巨大附件肿瘤手术情况

数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

巨大附件良性肿瘤以往通常需要开腹手术，尤其对年轻未婚女性，术后留下较长的瘢痕影响生活。随着单孔腹腔镜技术的蓬勃发展，国内外学者开始尝试采用单孔腹腔镜治疗附件良性肿瘤[4]。中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组于2016年制定单孔专家意见，提出附件良性肿瘤是单孔腹腔镜手术适应证[5]。目前,国内外有学者报道单孔腹腔镜治疗附件肿瘤，但大多不包括直径>10 cm的附件良性肿瘤[4，6，7]。我们采用经脐单孔腹腔镜治疗直径>10 cm巨大附件良性肿瘤，单孔孔径大，可将巨大肿瘤提至脐孔，体外抽吸内容物后完整取出标本，结合开腹和腔镜的优势。

经脐单孔腹腔镜将手术瘢痕隐藏于脐部，脐位于腹前正中线上，脐中央为无弹力的瘢痕组织，是胎儿出生后，脐带脱落根部形成的天然瘢痕，周边逐渐延伸为正常腹壁组织，形成特征性的凹陷。经脐入路方式的优点：①脐部是先天的瘢痕，在脐部做切口不增加瘢痕，有利于美容。②脐部位于腹腔中部，观察盆腔和腹腔均方便。③脐部为腹壁最薄处，更容易进入腹腔且便于操作器械的灵活运动。研究表明单孔腹腔镜手术治疗妇科良性卵巢囊肿是安全可行的，并且能明显减轻患者术后疼痛，术后能达到更好的美容效果[6～8]。

肿瘤大小被认为是恶性肿瘤的预测因素之一，巨大的附件肿瘤以良性为主[8～10]。北京协和医院一项2083例的大宗研究显示，腹腔镜鉴别盆腔包块性质的特异性为99.9%，腹腔镜下观察基本不会漏诊恶性肿瘤[9]。术前诊断良性、腹腔镜术中意外发现卵巢交界瘤或恶性肿瘤的机会较低[8～10]。本组术前诊断、术中冰冻与术后病理符合率均为100%。术前准确判断巨大附件良性肿瘤的性质需要有丰富的妇科肿瘤诊断经验的影像科医师和临床妇瘤专家共同参与，从而更好地选择适合患者的手术方式。术中冰冻的病理科专家以及掌握熟练单孔腹腔镜技术的妇科肿瘤医师是手术安全性的保证。

囊内液溢出盆腹腔是腹腔镜治疗卵巢肿瘤争议的焦点。卵巢肿瘤切除时易发生囊壁破裂，内容物外溢，此时必须彻底清除，若为畸胎瘤可能引起化学反应性腹膜炎致术后腹痛、粘连等并发症；若为恶性，增加肿瘤播散机会。单孔腹腔镜手术的无瘤技术我们的经验首先是完整切除肿瘤，置入取物袋，利用脐部单孔切口较传统腹腔镜穿刺孔孔径大的优势，取标本时可提至脐孔，直视下腹壁外穿刺放囊液后使囊肿缩小，钳夹穿刺口防止囊液外渗，直至将附件肿物完整取出，若有溢出应仔细查找并取出。其次，囊内液一旦溢出，以大量温盐水冲洗盆腹腔，囊内液、油脂、毛发等可漂浮于水面经吸引可完全吸干净。本组术中囊肿破裂2例，均为子宫内膜异位囊肿。30例术后随访中位数6.5月(1～12个月)，无术后并发症发生，无一例复发。我们结果显示单孔腹腔镜手术治疗直径>10 cm附件良性肿瘤是安全的。相信随着单孔腹腔镜技术的发展，巨大附件良性肿瘤将不再是单孔腹腔镜手术的禁忌证。