赵兵善 王世东 吕文涛

(甘肃省酒钢集团公司职工医院骨科，嘉峪关 735100)

椎间孔镜最早于1996年问世，2003年Schubert等[1]对手术器械和操作技术进行改良，提出经椎间孔进入椎管内直接减压的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术。该技术铰除部分上关节突前下缘骨质，通过扩大后的椎间孔进入椎管内行突出髓核的摘除、神经根松解和减压，可处理脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出[2]。2016年3月～2017年10月我院应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症63例，本文对疗效与MRI椎管横截面积、椎间孔中部矢状径、椎间孔面积、神经根Pfirrmann分级进行分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男35例，女28例。年龄26～81岁，中位年龄61岁。均有腰痛及下肢放射痛或下肢功能障碍，其中直腿抬高试验阳性49例。病程1～192个月，中位25个月。L3～411例，L4～539例，L5～S113例。膨出型12例，突出型38例，脱出游离型13例。术前均行腰椎正侧位及过伸过曲位X线片，腰椎常规MR T1、T2检查加冠状面3D-MR扫描、CT检查以明确诊断，排除腰椎肿瘤、感染、结核等其他疾患，了解椎间盘突出节段、程度、类型，有无椎间隙狭窄、骨赘增生、间盘钙化、腰椎不稳、黄韧带肥厚等，以及了解拟穿刺椎间隙与髂棘相对位置。合并原发性高血压6例，冠心病3例，糖尿病5例，膝关节骨性关节炎1例。

病例选择标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准[3]，经系统保守治疗3个月无效；②病程<3个月，但MRI显示椎间盘突出明显，患者症状较重且积极要求手术治疗者；③症状为单侧下肢。排除标准：①脊柱肿瘤、感染、结核和皮肤情况不允许手术；②腰椎间盘突出合并广泛椎管狭窄、腰椎滑脱及腰椎不稳，椎间隙严重狭窄等非椎间盘因素为症状主因；③MRI显示突出类型为极外侧型；④结合临床体征与MRI考虑为多节段突出致病。

1.2 方法

局麻加强化，行椎间孔扩大成形，突出髓核摘除，神经根松解和减压。采用德国Joimax GmbH公司TESSYS 脊柱椎间孔内镜系统[批文号：国食药监械(进)字2008第3221536号]。取健侧卧位，腰下垫枕，髋膝关节屈曲，C形臂下定位手术椎间隙，髂嵴上缘旁开后正中线12～14 cm，并标记。18号穿刺针与冠状面呈15°～25°，向患侧椎间孔穿刺进针，针尖抵达上关节突尖部前下缘，指向下位椎体后上缘，将前端弯曲的22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间盘内，注射显影液(1 ml美蓝+3 ml造影剂混合液)。退出穿刺针，置入导丝，穿刺点处切开约0.8 cm切口，经切口沿导丝插入各级导管扩张软组织，移除导管后旋转环锯锯除上关节突腹侧骨质行椎间孔扩大成形。取出环锯，透视下于硬膜外间隙插入工作套管，放置椎间孔镜，开启生理盐水冲洗系统，观察突出的髓核、纤维环、神经根、硬膜囊等组织，髓核钳清除蓝染突出的髓核组织，行椎间盘射频电极消融减压和纤维环热凝皱缩成形，松解神经根，彻底减压。冲洗创面后射频止血。拔出工作套管并缝合切口。询问患者下肢疼痛缓解程度，检查患肢直腿抬高试验是否改善。

术后次日开始进行直腿抬高练习防止神经根粘连，可带腰围下床活动，逐渐增加活动量，常规消肿、营养神经治疗、抗菌素预防感染。指导患者进行腰背肌及下肢功能锻炼，术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。

1.3 观察指标

①疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)：术前、术后6个月对腰腿痛进行评价，0分为无痛，10分为剧痛。②术后6个月采用改良MacNab[4]对疗效进行评估。③MRI评价：测量手术节段椎管横截面积(T2WI轴位上测量椎间盘水平的椎管面积，前方以椎间盘后缘为界，后方以黄韧带前缘为界，两侧以神经根外缘为界)、患侧椎间孔中部矢状径(椎间盘后缘中点到椎间孔后缘的矢状距离)、患侧椎间孔面积(上下椎弓根及前后缘所围成的区域)、患侧神经根受压分级。参照Pfirrmann等[5]神经根受压分级将椎管内硬膜外神经根损害分为4级：0级，椎间盘和神经根没有接触，神经根和椎间盘间硬膜外的脂肪间隙存在；1级，椎间盘和神经根有接触，硬膜外脂肪间隙消失，无神经根变形及偏离原位置；2级，椎间盘导致神经根向背侧变形；3级，神经根被压迫在突出的椎间盘和椎管之间，被压扁或无法辨认正常结构。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料用M(P25，P75)表示，手术前后比较采用Mann-WhitneyU检验；等级资料术前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。VAS评分与MRI(椎管横截面积、椎间孔中部矢状径、椎间孔面积)计量资料进行Pearson相关分析。将神经根Pfirrmann分级与VAS分级(0～3分轻度、4～6分中度、7～10分重度)、改良MacNab疗效分级进行Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

63例均顺利完成手术。术中出血量5～10 ml。手术时间84～134 min，平均107 min。术后住院时间4～14 d，平均7.3 d。术后无感染、脑脊液漏、椎管内血肿形成并发症发生。神经根损伤2例，表现为术后相应神经支配区域皮肤麻木较前加重，营养神经药物治疗后1例术后2周恢复，1例术后1个月恢复。63例术后随访6～24个月，平均8.8月。改良MacNab疗效：优24例，良34例，可2例，差3例，优良率92.1%。术后VAS评分明显低于术前(P<0.05)，MRI上椎管横截面积、椎间孔中部矢状径、椎间孔面积、神经根Pfirrmann分级与术前比较均明显改善(P<0.05)，见表1。

术后VAS评分变化与MRI椎管横截面积变化呈负相关，与椎间孔矢状径、椎间孔面积变化无相关性，见表2；VAS分级变化以及改良MacNab评价与神经根Pfirrmann分级变化无相关性，见表3。典型图片见图1～3。

表1 术前后VAS评分、椎管截面积、椎间孔矢状径、椎间孔面积、神经根Pfirrmann分级比较

*数据偏态分布，用M(P25,P75)表示

表2 术前后VAS评分变化与MRI椎管截面积、椎间孔矢状径、椎间孔面积变化的 Pearson相关分析

表3 神经根Pfirrmann分级变化与VAS(分级)变化、改良MacNab分级的 Spearman相关分析

图1 女，52岁，术前MRI(A)示L5～S1椎间盘脱出游离，椎管明显占位，神经根Pfirrmann分级3级,术后6个月复查，左下肢疼痛完全缓解，MRI(B)示椎管截面积明显恢复，Pfirrmann分级2级 图2 男，62岁，术前MRI(A)示L4～5椎间盘突出，右侧椎间孔变窄,术后9个月复查MRI(B)示椎间孔中部矢状径、椎间孔截面积较术前明显增加 图3 男，79岁，术前MRI(A)示L4～5椎间盘出突出，椎管狭窄，神经根Pfirrmann分级3级,术后6个月复查，右下肢疼痛、麻木完全缓解，但MRI(B)椎管截面积较术前无明显变化，神经根Pfirrmann分级仍为3级

3 讨论

椎间孔镜术后疗效目前较多学者报道优良率在90%以上[2]，本组63例优良率92.1%，与其他学者报道相仿。本组术后随访手术节段椎管横截面积较术前明显增加，其中脱出游离型的病例增加较为明显。此类型腰椎椎间盘突出往往椎管占位明显，手术摘除脱出游离的髓核后，随着充满脑脊液的硬膜囊恢复搏动，椎管容积即得到明显恢复，MRI上可直观地观察到(图1)。此类患者术后疼痛症状即刻缓解，患者满意度高。姜辉等[6]研究显示椎间孔镜术后椎间盘的还纳与JOA评分呈正相关，本研究显示VAS评分的改善与椎管横截面积变化呈明显负相关，表明术后椎管横截面积增加对临床症状(疼痛)的缓解起主要作用。本组9例(14.2%，平均年龄65.2岁)椎管横截面积无明显恢复，其中膨出型4例，旁中央突出型5例，分析原因如下：①此类型椎间盘突出术前MRI椎管占位本不明显，因此，术后椎管横截面积恢复与术前比较亦不明显；②老年患者椎间盘纤维环退变重，虽然摘除了突出的髓核，但术后纤维环无明显回缩(图3)。值得一提的是，7例术后MRI椎管横截面积与术前比较基本无变化，但患者症状却得到较为明显缓解。刘宝平等[7]研究显示椎间孔镜术后2年手术节段MR复查仍有22.2%部分突出，但未有明显腰腿痛症状。我们认为与手术中大量生理盐水冲洗，局部炎性介质被冲走，髓核化学刺激缓解，炎症缓解有关[8]，或与椎间盘内压力得到释放，由“硬性”突出变为“软性”突出，神经根受到的张力下降有关[9]。

椎间孔的上1/3直径最大，主要结构为出行神经根，神经根向前外下行走，椎间孔中下1/3前侧为椎间盘纤维环，后侧为上下关节突的关节囊，位于出行神经根下后方，是椎间孔前后径最窄的部位，椎间盘向后外侧突出，或合并关节突增生，可压迫出行根，引发临床症状。本组患者术后患侧椎间孔中部矢状径与椎间孔面积均较术前明显增加(图2)，我们分析认为与术中椎间孔扩大成形时锯除部分上关节突腹侧骨质，椎间孔韧带被切断、松解[10]，以及髓核摘除纤维环成形后纤维环皱缩有关[11]，这可能是临床症状缓解的因素之一。本研究结果显示椎间孔中部矢状径、椎间孔面积变化与临床疼痛症状(VAS评分)的改善并无明显相关性。梁博伟等[12]的研究也得出椎间孔面积与手术疗效无明显相关性的结果。我们认为MRI上测量的椎间孔矢状径和椎间孔面积虽然可一定程度上反映椎间孔部位出行神经根通道的改善，但椎间盘突出压迫出行神经根的情况较少，主要压迫椎管内的走行神经根，而走行神经根的主要受压部位在侧隐窝，因此,椎间孔直径以及面积的增加并不能改善走行神经根的受压。

本组术后神经根Pfirrmann分级较术前改善(图1)，但相关分析显示临床症状(VAS评分、改良MacNab评价)的改善与神经根Pfirrmann分级的改善无明显相关性。本组5例(7.9%)神经根Pfirrmann分级术前为3级者，术后无改善，仍不能清楚观察到神经根(图3)，术后症状却得到较为明显的缓解，我们分析术后神经根应该已得到松解，但术后神经根周围脂肪消失，局部由瘢痕组织代替，造成椎间盘与神经根、硬膜囊边缘分界不清[6]，因而影响了MRI对神经根的观察。

综上所述，椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，椎管容积改善，神经根得到松解减压是基本的治疗原理，而与椎间孔的扩大无明显关系。当然，本研究也存在样本量少以及随访时间短等不足，还需要大样本、长时间的观察和研究。