张弛远 高 山 陈英汉 周 洋 虞 众 任 芳 欧阳玲

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004)

腹腔镜全子宫切除手术1989年首次报道，目前已经广泛开展[1]。针对出血多及泌尿系统副损伤两大主要术中并发症，2017年9月起，我们对传统操作步骤进行改良，将切开阴道前穹窿的时机调整至凝断子宫动脉之前，并将切开的阴道前穹窿作为凝断子宫动脉的标志。本研究回顾性分析2017年3月～2018年6月腹腔镜全子宫切除术101例资料，其中传统手术50例，改良式51例，比较2组术中及术后恢复情况，探讨改良腹腔镜全子宫切除术的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：无生育要求的子宫肌瘤、子宫腺肌症；心肺功能可耐受腹腔镜手术；子宫<16孕周；无严重营养不良及器官功能障碍；不伴有急性炎症；不伴有其他外科疾病需手术同时处理。

2017年9月前行传统腹腔镜全子宫切除术(传统组，n=50)，以后应用改良式(改良组，n=51)。2组一般资料比较见表1，均无统计学差异，有可比性。

表1 2组一般资料比较

*子宫体积计算：术前经阴道超声测量子宫大小,V=0.5233×长×宽×厚[2]

1.2 手术方法

2组围术期均应用加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念进行管理，严格执行包括术前教育评估、围术期加速胃肠功能恢复[3～6]、围术期镇痛[7]、避免围术期低体温[8，9]、预防围术期静脉血栓形成[10]五个方面的优化措施。

传统组：气管插管全身麻醉，建立气腹，置镜及器械全面探查盆腹腔，助手于阴道内置入举宫杯顶起阴道穹窿并将子宫向盆腔方向水平上举。结扎速切割闭合系统(LigaSure)钳夹、电凝、切断双侧圆韧带、双侧卵巢固有韧带及双侧输卵管峡部，电钩打开阔韧带前后叶及膀胱返折腹膜，下推膀胱至举宫杯前缘下方1 cm，LigaSure钳夹、电凝、切断双侧子宫动脉，电钩沿举宫杯缘切开阴道壁，完整切除全子宫。经阴道取出切除的全子宫。可吸收线镜下连续缝合阴道断端和盆腔腹膜。冲洗盆腹腔，创面留置防粘连剂，留置腹腔引流管1枚。

改良组：电钩打开膀胱返折腹膜，下推膀胱至举宫杯前缘下方1 cm后，直接沿举宫杯前缘切开阴道前穹窿至两侧侧穹窿，先暴露出举宫杯前缘，以切开的阴道前穹窿作为明确的指示点，在其上方LigaSure钳夹、电凝、切断双侧子宫动脉，继续切开阴道侧穹窿及后穹窿，完整切除全子宫。其余手术步骤同传统组。

1.3 观察指标

从病历中提取手术时间、术中出血量、术后排气时间、术中和术后并发症、术后首次下床时间、术后留置腹腔引流管时间、术后住院时间、术后2个月随访结果。

1.4 统计学分析

2 结果

2组观察指标比较见表2。改良组手术时间、术中出血量、排气时间均小于传统组(P<0.05)，2组首次下床活动时间、腹腔引流时间、术后住院时间均无统计学差异(P>0.05)。2组均未发生术中大出血、周围脏器损伤以及术后发热、呕吐、感染、肠梗阻、血栓形成、切口愈合不良等并发症。石蜡病理结果均提示子宫平滑肌瘤或子宫腺肌症，与术前诊断相符。术后2个月随访，2组均阴道断端愈合良好，盆腔超声检查未见异常。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

术中出血多和泌尿系统副损伤是腹腔镜全子宫切除术的两大主要并发症。Wang等[11]报道腹腔镜妇科手术并发症的发生率为0.8%～2.9%，Parpala-Spårman等[12]报道输尿管损伤在妇科手术中发生率为0.3%～1.5%。腹腔镜全子宫切除手术中最关键的步骤是准确并充分彻底地凝断子宫动脉，既能减少术中出血，又可以有效避免膀胱及输尿管损伤。子宫动脉起自髂内动脉，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，相当于宫颈内口水平约2 cm处，横跨输尿管至子宫侧缘。电外科器械凝断子宫动脉这一步易出现输尿管热损伤[13]。因此，精准、充分地凝断子宫动脉是整个手术顺利完成的关键。

由于70%以上的子宫动脉在距离宫旁约1 cm处已分为上行支和下行支，因此，紧贴宫旁凝切往往只能阻断子宫动脉上行支，可因下行支凝切不全致较多量出血[14]。腹腔镜全子宫切除术损伤性并发症的发生与病例选择和术者的技巧有密切关系[15]。腹腔镜全子宫切除术中，部分术者尤其是刚刚开展此术式的术者，存在因担心损伤膀胱及输尿管而将子宫动脉凝断位置选择略高，这会导致子宫动脉凝断不全引起出血，而持续出血会导致术野不清，盲目止血，反复电凝止血，可能导致膀胱、输尿管热损伤。输尿管热损伤多发生在全子宫切除处理子宫动脉时，因反复电凝导致局部缺血坏死，或子宫动脉凝固不彻底即切断造成出血，血管向外侧回缩至输尿管附近，此时盲目或反复电凝易造成输尿管热损伤。由于无法准确判断对邻近器官的热损伤程度，且难以在术中及时发现，因此，热损伤的预防尤为重要[16]。

如何快速判断、精准定位、充分凝断子宫动脉成为腹腔镜全子宫切除手术的关键。我们将传统腹腔镜全子宫切除手术步骤进行改良，明确定位凝断子宫动脉的位置。首先，打开膀胱反折腹膜后充分下推膀胱达举宫杯前缘下方1 cm，这一操作有赖于举宫杯明显增加了阴道前壁的张力，使膀胱与阴道前壁的间隙暴露更清楚，分离更容易，将膀胱充分下推后即沿举宫杯前缘切开阴道前穹窿，充分暴露出举宫杯前缘至阴道两侧穹窿。因举宫杯与阴道壁紧密贴合，即使先切开阴道前穹窿也不会出现明显漏气。以切开的阴道前穹窿为标志，在切缘上方凝断双侧子宫动脉，此处可以选用双极电凝、超声刀或者LigaSure。LigaSure是智能双极系统，使人体组织胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁融合成管腔永久闭合的透明带，能闭合最大直径为7 mm的血管，闭合效果确切[17]，因此我们选用LigaSure。以先切开的阴道前穹窿作为标志凝断子宫动脉，不仅可以确切定位，有的放矢地预防术中出血过多，而且有效避免膀胱及输尿管副损伤，之后继续沿举宫杯缘切开阴道侧穹窿，基本无出血，再切开阴道后穹窿，完整切除全子宫。本研究中与传统组相比，改良组手术时间短，术中出血少，术后首次排气早，差异均具有统计学意义，证明该改良方法在一定程度上简化腹腔镜全子宫切除术的手术步骤，降低传统手术过程中由于凝断子宫动脉的位置过高或过低而导致的出血多及膀胱、输尿管损伤风险。

改良腹腔镜全子宫切除术兼具创伤小、手术时间短、术后恢复快的优点，并使该手术更有规律可遵循，值得临床广泛应用并推广。

本研究中改良组与传统组围手术期均应用ERAS理念进行管理，围术期均经过顺利，虽然在手术时间、术中出血量及术后排气时间3个指标比较存在统计学差异，但术后首次下床时间、腹腔引流时间及术后住院时间均无统计学差异，可能需要进一步扩大样本量。2组均未出现大出血、周围脏器损伤、感染、肠梗阻、血栓形成、切口愈合不良等并发症。

综上，我们对腹腔镜全子宫切除术进行的改良，可以规范手术操作，减少术中出血，缩短手术时间，简化手术步骤，且不增加手术并发症，尤其适合刚开展腹腔镜全子宫切除术的医生，更有助于基层医院对腹腔镜全子宫切除术的开展和普及。