食管癌是常见的恶性肿瘤，而中国是全球食管癌发病率和病死率较高的国家，近50%的新发病例和死亡病例在中国[1-3]。2015年中国食管癌新发病例约47.8万例，发病率居恶性肿瘤的第3位，死亡病例约37.5万例，病死率居第4位[4]。西藏地区居民的食管鳞癌病死率在恶性肿瘤中位居前列，在男性中居第4位，在女性中居第3位[5]。手术治疗是目前治疗食管癌的首选方法，胸腔镜技术的发展使得微创食管切除术成为可能。与传统开胸手术相比，电视胸腔镜食管癌切除术具有损伤小、恢复快、并发症少的优点，但是此方法仍具有一定的技术难度，使得该技术在西藏边远地区推广仍有壁垒。术式的开展不单单涉及术中的操作，同时需要准确的术前评估和充分的术前准备，以及术中麻醉的配合、术后监护护理的规范处理才能使手术成功完成，并避免发生严重的并发症。“组团式”援藏模式可以更好地使各个科室协作配合，成功施行手术。本研究对在西藏日喀则地区开展的微创食管癌根治术进行统计和评估，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年7月至2018年9月在日喀则市人民医院胸外科接受胸腔镜食管癌根治术的12例患者的情况，将其作为研究组，同时选取本研究组于2018年1月至2018年7月在复旦大学附属中山医院胸外科行胸腹腔镜食管癌根治术的15例患者作为对照组。研究组中男性8例，女性4例，年龄46～67岁，平均年龄(59.1±5.6)岁；对照组中男性10例，女性5例，年龄46～72岁，平均年龄(61.2±6.7)岁。纳入标准：(1)术前胃镜病理证实为鳞状细胞癌；(2)胸部增强CT提示肿瘤和周围组织无明显浸润；(3)纵隔内无融合成团的淋巴结；(4)临床分期为cT1-3N0-1M0。排除标准：(1)胸部增强CT提示肿瘤和周围组织器官关系紧密；(2)纵隔内有融合成团的淋巴结；(3)术前评估结核明确胸膜增厚钙化者。同时术前评价心肺功能，考虑西藏高原地区高原性心脏病的发病率较高，故术前行心超常规评价，同时行肺功能测定，选择肺功能第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)和左心室射血分数(EF)作为评价指标。两组患者均签署知情同意书，同意将病史资料和手术标本用于临床研究和统计。

1.2 麻醉

由于在高原地区应用单腔管气管插管加人工气胸的手术条件尚未明确，故研究组前期10例采用双腔管导管麻醉，术中行左单肺通气，后期2例采用单腔管气管插管；对照组15例均采用单腔管导管插入后人工气胸。两组体位均采用左侧俯卧位，向前倾斜约30°。

1.3 手术方式

采用胸腔镜侧俯卧位右胸四孔操作法，常规游离胸段食管，切除食管旁组织和脂肪，清扫食管周围淋巴结，清扫左右侧喉返神经旁淋巴结和隆突下淋巴结，纵隔食管床放置一根乳胶管，游离的食管和肺之间置28号胸腔引流管一根。翻身改为平卧位，头偏右侧暴露左颈部。研究组前期10例行开腹游离胃，后期2例行腹腔镜游离胃；对照组均于腹腔镜下游离胃。左胸锁乳突肌前缘切口管状吻合器将管状胃与颈段食管端侧吻合，完成消化道重建。

1.4 评估指标

观察两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间以及围手术期的吻合口发生率，评价在西藏高原地区行微创食管癌根治术的安全性和可行性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的年龄、性别、肿瘤部位、肺功能FEV1占预计值%、EF、临床TNM分期的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术时间、出血量、吻合口瘘发生率、术后住院时间的比较

两组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比较，研究组的出血量较多，术后住院时间较长，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。因吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症，本研究选择其作为观察指标，结果发现在研究组中有2例发生颈部吻合口瘘，其中1例颈部吻合口瘘流入右胸；对照组中有2例发生颈部吻合口瘘，均经引流好转出院，两组吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组手术时间、出血量、严重并发症、术后住院时间的比较

注：与对照组相比，aP<0.05

3 讨论

外科手术治疗是目前食管癌治疗的主要方式之一，传统的食管癌根治术往往是采用开胸方式，术中操作过程复杂且术后有较高的并发症发生率。随着国外设备及技术的引进以及手术技术的成熟，微创食管癌根治术已被证明是可行的，尤其在一些大型临床诊疗中心，已被应用于食管癌手术中。Luketich等[6]在2000年首次报道胸、腹腔镜联合食管癌切除术。微创食管癌手术在中国经历了胸部小切口辅助下胸腔镜食管癌切除—腹腔镜下行食管癌切除—胸、腹腔镜联合食管癌切除术等几个阶段。一项Meta分析显示，胸、腹腔镜联合术式在微创方面具有一定的优势[7]。微创食管癌切除术不仅能保持胸廓及腹部的完整性，且术后疼痛较轻，对呼吸功能的影响较小，术后恢复较快，并具有与开胸手术相似的治疗效果。目前微创食管癌切除术主流的手术方式是胸、腹腔镜联合McKeown食管癌根治术。2012年Biere等[8]通过一项多中心随机对照的前瞻性研究表明，微创食管癌手术具有安全、创伤小的特点。基于以上对国内外现有资料的分析，与常规开胸手术相比，胸、腹腔镜联合食管癌手术具有术中出血少、创伤小、术后监护时间短、术后疼痛轻、术后住院时间短、短期生活质量较好等优点。西藏地区由于技术及设备的限制，以及缺乏专科技术人才，使食管癌微创手术的发展受到了较大限制。“组团式”援藏模式不仅仅是添置设备，也并不只是引进大型临床诊疗中心的成熟技术，更难能可贵的是集中了术前评估、术中麻醉、术后监护以及处理各科合并症的多学科团队，使手术的安全性和可行性得到较大保障。但西藏高原地区乏氧，民众医疗保健意识普遍淡薄，路途遥远，疾病被发现时分期偏晚，饮食营养结构欠合理，目前尚不清楚这些因素是否会对术中的操作难度及术后吻合口的愈合产生不利的影响。本研究结果提示，虽然研究组手术时间长于对照组，但差异并无统计学意义。研究组手术时间较长的原因可能与开腹、关腹操作相关，也可能与手术组成员相互之间的配合不够默契有关。研究组的手术出血量明显大于对照组，分析其原因可能与开腹行胃游离术相关，开腹所造成的失血量以及开放游离胃所丢失的血量往往大于腹腔镜下操作。

食管癌术后严重并发症的发生一直受到食管外科医生的关注。本研究中两组患者均无围术期死亡病例，研究组发生2例吻合口瘘，发生率为16.7%，对照组吻合口瘘的发生率为13.3%，组间比较差异无统计学意义。Osugi等[9]认为，微创食管癌手术后患者的围手术期并发症的发生与术者的技术和经验有较大的相关性，即存在明显的学习曲线。他们认为食管外科医生至少需完成30例微创食管癌手术才能使自己的技术提高到一个比较稳定的水平，随着完成例数的增多，外科医生的技术也能得到进一步提高，且能够降低术后并发症发生率，缩短手术时间，减少术中出血量。本研究组的术者是大型临床诊疗中心援藏的食管外科医生，所操作过的微创食管癌根治术均达数百例，但术中的配合以及麻醉方式的选择、术后的护理治疗仍有所不同。目前西藏高原地区食管术后吻合口瘘的发生率缺乏大样本数据的统计报道，本研究显示在西藏高原地区由经验丰富的医生施行微创食管癌根治术是安全的，但尚需更大样本研究进一步证实。也有研究认为，在胸腔镜下行食管癌根治术的安全性要高于开胸手术，这或许与胸腔镜可放大视野及人机配合熟练等因素相关[10]。

在快速康复外科的理念下，术后住院时间是衡量术后恢复情况的一项重要指标。本研究组的术后住院时间长于对照组，且差异有统计学意义，可能与以下几个方面有关：(1)研究组前期10例患者为胸腔镜+开腹手术，腹部创伤相对较大，因此切口愈合的时间也较长；(2)西藏高原地区的患者饮食结构相对单一，营养相对较差，研究组中有3例患者术前低钾，经纠正后再行手术，术后同样予以补充电解质和肠外营养，故术后恢复时间较长；(3)藏区患者一般路途较遥远，交通不便，其观念是术后饮食情况要恢复至术前水平，且行走如常后才考虑出院，以避免再次来院处理，致使术后住院时间较长。

综上所述，西藏高原地区在食管癌术前应进行充分的准备和评估，“组团式”援藏模式使得有经验的食管外科医生在高海拔地区行微创食管癌根治术是安全可行的，可以为藏区食管癌患者带来更高的生活质量，单腔气管插管+人工气胸的手术条件有待进一步摸索，吻合口瘘发生率的准确预判期待更多的统计报道。