艾雅娟 毕娜 余兴艳 张颖 张亚茹 王乐乐 罗小波

脊柱结核是结核分枝杆菌侵犯椎体所致的疾病；可破坏椎体，引起脊髓神经损伤，严重者出现瘫痪；病程长，致残率高，严重影响患者生活质量[1]。而脊柱结核病灶清除植骨固定术的目的是彻底清除病灶，解除神经的压迫，恢复脊柱稳定性，提高患者治愈率[2]。进行早期、规律抗结核药物治疗对于手术成败有着非常重要的意义[3]。然而抗结核药物治疗促使血清维生素D降低，而且肺结核患者治疗前钙代谢与调节已发生障碍，25-羟基维生素D显著降低，因此肺结核患者较同龄正常人更易出现骨质疏松[4]。同时随着人口的老龄化，老年人的骨质疏松症发病率出现日益增长的速度，尤其出现在绝经后妇女，不仅影响人体健康，更加剧了家庭和社会的经济负担[5]。而骨质疏松症并发脊柱结核患者易发生椎体内固定螺钉松动、脱出风险[6]，导致延长疾病愈合时间。本研究对中老年脊柱结核患者术后进行倒退抗阻力运动干预，证明可促进患者康复，降低患者的医疗费用。

资料和方法

一、一般资料

从2014年5月至2016年9月入住解放军总医院第八医学中心(原解放军第三○九医院)脊柱微创科的中老年脊柱结核并发骨质疏松患者共108例中，采用抽签法随机选取中老年脊柱结核并发骨质疏松患者40例纳入对照组；从2016年10月至2018年5月入住解放军总医院第八医学中心(原解放军第三○九医院)脊柱微创科的中老年脊柱结核并发骨质疏松患者共92例中，采用抽签法随机选取中老年脊柱结核并发骨质疏松患者40例纳入观察组。对两组患者的年龄、性别、患病部位、病灶节段数、身高、术中出血量、术中时间(术中麻醉用药至出手术室)、出院时血红蛋白、出院时体质量指数、出院时功能障碍指数(ODI)、出院时椎间植骨融合Ⅱ级程度、出院时功能恢复Ⅰ级程度、出院时右股骨颈骨密度、出院后遵医嘱行为(按时服药、功能锻炼、定期复查、合理饮食)、出院后复发情况进行比较，差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

选例标准：①临床诊断确诊为脊柱结核；②采取三药联合(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)治疗2周以上；并在血红蛋白>100 g/L、红细胞沉降率(ESR)<60 mm/1 h时进行病灶清除植骨固定手术；③骨质疏松诊断标准采用美国Hologic公司W1型双能X线吸收骨密度仪检测右股骨颈，以T值(指被测的骨密度与正常同性别年轻人骨密度峰值的差)<-2.5 g/cm2；④年龄48～58岁；⑤术后返回病房均无并发症；⑥出院时患者可自行佩戴合适支具行正步行走训练。

表1 各类临床资料在两组患者中的比较

排除标准：①术后转入重症监护治疗；②入院前诊断为骨质疏松并已经进行抗骨质疏松治疗；③入院时并发其他疾病(精神疾病、心血管系统疾病、严重肝肾功能异常、凝血功能障碍)；④入院时并发脊髓功能损伤。

本研究经解放军总医院第八医学中心伦理委员会批准。患者自愿签署知情同意书。

二、研究方法

1.对照组:采取常规训练方法。脊柱结核病灶清除植骨固定术后1～12 d内，由主治医师指导患者进行低强度的运动训练，包括术后当天踝关节运动(屈伸、内翻、外翻、背伸)4个动作、术后第1天双下肢直腿抬高运动、术后第2天双下肢对抗性直腿抬高运动。术后第4天以上3个运动每天早、中、晚进行各训练3次，10 min/次，以避免下肢深静脉血栓形成，增强股四头肌力量；术后第13天患者生命体征平稳、CT检查显示钢板固定良好，则由主管医生指导进行“五点支撑”运动(五点：头部、双肘、双足底)，运动时由主管医师和家属协助患者完成此动作，给予患者臀部辅助支撑，每天早、中、晚进行平卧、“五点支撑”来回循环训练3次，每次3～4个循环。术后第14天佩戴合适支具协助进行负重站立训练，如下蹲运动、正步行走训练。以上每个阶段运动训练时要注意观察患者生命体征变化，患者出现发热、疼痛时停止训练。每天训练强度根据患者术后康复情况和耐受能力，以患者不感到疲劳为宜，并且应循序渐进、持之以恒[7]。出院后由患者通过视频和截屏发送微信运动计步数。监督患者每天负重训练(正步行走训练、斜坡行走训练)。

图1～4 倒退抗阻运动分解动作图。图1显示保持身体直立，两眼平视，抬头挺胸；图2显示左大腿尽量后抬，左脚前掌者着地，双手用力向后伸展； 图3显示身体重心后移，左脚全脚掌着地，双手用力向后伸展；图4显示身体重心移至左腿，双手用力向后伸展

2. 观察组：住院期间在进行对照组的运动训练基础上，术后第14天在患者CT检查显示钢板固定良好时，协助患者进行倒退抗阻力运动。运动方法：保持身体直立，抬头挺胸，两目平视，退步走时，先从左腿开始，左大腿尽量后抬，向后迈出，身体重心后移，以左前掌着地过渡到全脚掌着地，将身体重心移至左腿，再换右腿，如此再左右交换退步。退步走时双手握住哑铃(2.5 kg)用力向后伸展及双腿轮流屈膝上抬。倒退抗阻力运动中每天双手后伸展的角度递增，大腿抬高的高度递增。倒退抗阻力运动第1天 200步(微信运动应用程序计步数为准)，每天根据难受程度递增步数。倒退抗阻力运动过程中注意时刻询问患者有无不适，观察患者生命体征变化，佩戴合适支具保持脊柱稳定性，同时做好各种管道(深静脉置管、引流管)防脱保护措施、防高危风险(跌倒)发生。出院后通过患者发送视频和截屏微信运动计步数，监督每天患者倒退抗阻力运动训练情况，持续时间6个月。倒退抗阻运动分解动作见图1～4。

三、评价指标

1. 功能障碍指数(ODI)评分[8]：两组患者在出院1个月、3个月和6个月由专科护士(获得北京市护理协会骨科专科证)进行。ODI量表总分50分，包括疼痛程度5分，个人生活自理能力5分，提物5分，步行5分，坐位5分，站位5分，睡眠5分，性生活5分，社会生活5分及旅步行5分，坐位5分，站位5分，睡眠5分，性生活5分，社会生活5分和旅行5分检查项目。以上每个项目里包含6个选择答案，根据障碍程度每个项目内容分值分为0分、1分、2分、3分、4分和5分。每个项目中根据患者实际情况填写相应的分值，将每个项目所得的分值进行叠加总分值后，与ODI量表总分50分相比，数值大小说明功能障碍严重性。

2. 椎间植骨融合情况[9]：两组患者在出院1个月、3个月和6个月由本科室主治医生通过CT扫描图像鉴定评价。Ⅰ级为植骨块(异体或自身)融合完全重塑，骨小梁存在；Ⅱ级为植骨块(异体或自身)完整，假体不完全重塑，无透亮区；Ⅲ级为植骨块(异体或自身)完整，骨块上下边缘出现透亮区；Ⅳ级为植骨块(异体或自身)塌陷或吸收。

3. Kirkaldy-Willis功能评分标准[10]：用于术后功能恢复情况的评定。Ⅰ级，患者恢复正常工作；Ⅱ级，可恢复工作，受某些活动限制；Ⅲ级，可以恢复轻度工作，工作间隔时需要休息；Ⅳ级，无法恢复正常工作。

4. 骨密度值测量：两组患者在出院1个月、3个月和6个月由本科主治医生测量右股骨颈的骨密度值，仪器采用美国Hologic公司W1型双能X线吸收骨密度仪。

四、统计学处理

结 果

一、两组ODI评分比较

两组患者在出院1、3和6个月进行ODI评分评估，出院1、3、6个月观察组与对照组在ODI中的比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 两组患者出院1、3和6个月ODI得分情况比较

二、两组椎间植融合情况比较

两组患者在出院1、3和6个月进行椎间植骨融合达Ⅱ级程度评估，出院1、3和6个月后观察组与对照组在椎间植骨融合情况达Ⅱ级程度的比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

表3 两组患者出院1、3和6个月椎间植骨融合达Ⅱ级程度的比较

注表中括号外数值为“术后植骨融合达Ⅱ级程度的患者例数”，括号内数值为“比率(%)”

三、两组术后功能恢复程度比较

两组患者在出院1、3和6个月进行术后功能恢复评估，对两组患者术后功能恢复达Ⅰ级的比率进行比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表4)。

表4 两组患者出院1、3和6个月功能恢复达Ⅰ级的情况比较

注表中括号外数值为“术后功能恢复达Ⅰ级的患者例数”，括号内数值为“比率(%)”

四、两组术后右股骨颈骨密度检测结果的比较

两组患者在出院1、3和6个月进行右股骨颈骨密度检测结果评估，出院3个月后观察组与对照组在右股骨颈骨密度差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表5)。

表5 两组患者出院1、3和6个月右股骨颈骨密度检测结果比较

讨 论

脊柱结核是一种消耗性疾病，会引起患者诸多不适症状。如乏力、纳差和低热等，并且长期服用抗结核药物可引起胃肠道不适，导致患者的食欲下降，影响食物维生素D及钙元素的摄入，同时中老年患者随着年龄增加机体骨-矿物质呈现进行性减少，使机体骨密度不断降低，从而导致中老年脊柱结核并发骨质疏松的患者逐渐增多[11-12]。因此，中老年脊柱结核并发骨质疏松患者治疗除了抗结核药物和外科手术治疗外，还需要加强抗骨质疏松治疗。在临床中抗骨质疏松治疗包括药物治疗来促进骨密度增加，还要通过锻炼增强肌力和平衡能力，预防骨质疏松并发症的发生，提高患者的生活质量[13]。

脊柱结核可以引起神经系统症状、神经功能缺损，表现为肢体疼痛并无力感和麻木，严重会导致瘫痪[14]。文献报道抗阻力运动通过增加Ⅱ型肌纤维的数量、激活肌卫星细胞、增加肌肉蛋白合成等方式增加肌肉的质量和力量[15]。同时倒走训练中可增强腹直肌、腹外斜肌、竖脊肌及臀大肌的肌力，增加腰背肌的活动,促进脊柱及周围核心肌群的协调平衡、增强下肢运动肌力[16]。因此，倒退抗阻力运动在脊柱结核并发骨质疏松患者术后功能恢复起到积极作用。本研究结果显示，出院1、3、6个月后观察组在功能恢复程度上优于对照组。可见，倒退抗阻力运动有利于功能恢复，促进患者康复。

由于骨质疏松造成骨骼的脆性和空隙增加，机械能下降，延长脊柱结核并发骨质疏松术后植骨融合[17]。而术后保持有效的脊柱稳定有利于结核静止和治愈，促进植骨融合，缩短脊柱结核治疗时间，促进患者康复[18]。倒走时由于重心向后移动，更符合脊柱的生理弯曲度，增加了躯干稳定性[19]。同时倒走可锻炼脊柱周围核心肌群的力量，改善腰部血液循环及脊柱周围核心肌群的协调模式[20]。克服重力和举重物抗阻力运动对成年人骨质是最好的刺激，促进骨骼生长[21]。因此，倒退抗阻力运动在脊柱融合术后起到积极作用。本研究结果显示，出院1、3、6个月后观察组在椎间植骨块融合程度优于对照组。可见，倒退抗阻力运动有利于椎间植骨块融合恢复，可促进患者康复。

运动负荷的刺激是促进骨钙盐量增加的必要条件，倒退抗阻力运动时肌肉收缩及舒展运动的机械负荷会促使骨钙盐量的增加，同时肌肉收缩对机体产生骨骼应力，而骨骼应力增加使骨产生负压电位，大量的与钙离子结合，从而促进骨细胞增生分化[22]。吴运明等[23]研究倒退抗阻组合式运动，认为该运动能促进机体的肌肉力量、平衡能力和协调能力等身体机能指标，提高人体的运动能力，最大化的产生成骨效应，对骨质疏松患者治疗起到积极作用。因此，倒退抗阻力运动可对骨密度生长起到积极作用。本研究结果显示，出院3个月后观察组右股骨颈骨密度增长速度优于对照组。可见，倒退抗阻力运动有利于右股骨颈骨密度增长，促进患者康复。

综上所述，中老年脊柱结核并发骨质疏松患者术后通过倒退抗阻力运动可促进患者康复，降低患者的医疗费用，加快回归工作中。但本研究不足之处只追踪到患者出院后6个月，对于远期康复效果还有待于进一步探讨。