李邦银 蒲育 何敏 蒋曦 李海 刘林 何磊 环明苍 蔡玉郭 刘勇

骨与关节结核为常见肺外结核，占结核病总数的3%～5%；脊柱结核发病率高，占骨与关节结核的50%～75%[1]。脊柱结核发病隐匿，加之耐药结核病以及HIV并发脊柱结核患者的持续增加，使得脊柱结核的早期诊治困难[2-3]。结核患者营养不良、免疫力差，部分脊柱结核术后疗效欠佳，术后未愈率达1.28%～25%[4]。再次治疗将给患者带来痛苦和负担，应尽量避免。笔者回顾2012年1月至2016年12月成都市公共卫生临床医疗中心收治的312例脊柱结核患者的临床资料，分析影响患者治疗后未愈的影响因素，以期为提高脊柱结核治愈率提供参考。

资料和方法

1.研究对象：收集2012年1月至2016年12月成都市公共卫生临床医疗中心收治的347例脊柱结核患者作为研究对象，剔除35例不符合纳入标准者，最终纳入312例。其中，经治疗未愈者24例，治愈者288例。收集研究对象临床资料，包括性别、年龄、营养状况、发病至就诊间隔时间、手术入路、抗结核药物治疗方案、患者依从性、脊柱病变节段、是否并发其他部位结核、耐药情况、病灶清除情况、内固定稳定性、术前规范抗结核治疗时间、全程随访情况、抗结核药物治疗效果评定情况等。收集24例术后不愈再次治疗者的再处理方式、随访情况及疾病最终转归信息。

2.纳入及排除标准：(1)纳入标准：①通过病史，临床表现，体征，X线、CT、MR等影像学检查结果，以及实验室检测结果和临床诊断情况，并经病理检查发现典型的结核性肉芽肿或病原学发现结核分枝杆菌确诊为脊柱结核并行手术者；②活动性脊柱结核；③随访时间>18个月且临床资料完整者。(2)排除标准：①骨结核治愈或静止者；②临床资料不完整者；③随访时间<18个月者。

3.术后未愈标准[5]：脊柱结核在手术后、服药期间仍有椎体持续破坏；腰大肌脓肿再次形成；并发截瘫或持续窦道；结核中毒症状加重。

4.抗结核有效评价标准：(1)局部和全身症状、体征：潮热、盗汗、乏力症状减轻，体质量增加，贫血改善，窦道分泌物减少。(2)实验室检查：C反应蛋白(CRP)、血红细胞沉降率(ESR)下降。(3)影像学检查：局部肿胀改善，脓肿吸收，无新发脓肿及死骨。

5.统计学分析：采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计数资料组间差异的比较采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析脊柱结核患者术后不愈的危险因素；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基本情况：312例研究对象中，经治疗未愈者24例(7.7%)，治愈者288例(92.3%)。单因素分析显示，未愈组与治愈组比较，不规范抗结核、脊柱病变>2个节段、耐药结核病、病灶清除不彻底、全程未规律随访、抗结核效果评定为无效、营养状况、发病至就诊间隔时间、手术入路等因素差异均有统计学意义，见表1。

2.脊柱结核术后未愈多因素logistic回归分析：将单因素分析筛选得到的9个变量再进行多因素logistic回归分析。结果显示，不规范抗结核、脊柱病变>2个节段、耐药结核病、病灶清除不彻底、全程未规律随访、抗结核效果评定为无效、发病至就诊间隔时间长以及后路手术方式均为脊柱结核术后不愈的危险因素，见表2。

表1 各种临床特征在脊柱结核术后未愈组与治愈组间分布情况的比较

注表中括号外数值为患者例数，括号内数值为构成比(%)

3.脊柱结核复治结果：术后未愈的24例患者中，单纯脓肿10例(41.7%)，脓肿并发窦道5例(20.8%)，结核中毒症状加重5例(20.8%)，单纯窦道4例(16.7%)，耐药结核病10例(41.7%)。4例单纯窦道患者均为前路手术、不耐药、病灶清除彻底、抗结核药物治疗有效性评价为有效者，继续进行抗结核药物治疗，局部加强换药，约3个月后窦道愈合。16例患者抗结核药物治疗有效性评价为差，调整了抗结核药物治疗方案，其中10例根据耐药检测结果调整，6例为经验性调整。调整抗结核药物治疗方案后，5例结核中毒症状加重者，1个月后症状明显改善，3个月后复查ESR和CRP均正常。10例单纯脓肿患者中有2例行后路手术者考虑多节段病变，病灶清除不彻底，再次经前路行结核病灶彻底清除术；其余8例前路手术患者仅继续抗结核药物治疗2～3个月后脓肿逐渐消失。5例脓肿并发窦道者均为后路手术，且耐药，其中2例为广泛耐药且不能承受含利奈唑胺的抗结核药物治疗方案所带来的高昂费用，经多次调整抗结核药物治疗方案及再手术均未治愈；3例患者调整抗结核药物治疗方案并行前路结核病灶清除及窦道切除术后2～3个月脓肿消失，窦道愈合。所有24例患者通过18～24个月随访，除2例广泛耐药患者仍未治愈外，其余22例患者疼痛症状消失，窦道愈合，行ESR和CRP复查结果均正常；影像学检查提示：脓肿消失，植骨融合良好，达到临床治愈。

表2 脊柱结核术后未愈影响因素多因素logistic回归分析

讨 论

本次研究结果显示，脊柱结核手术治疗效果与患者就诊早晚、脊柱病变节段数、是否耐药、抗结核药物治疗是否规范、抗结核药物治疗有效性评价有效与否、是否选择合理的手术入路、术中病灶清除是否彻底、术后是否进行全程规律随访等8个因素密切相关。

早期诊治对于脊柱结核的治疗效果至关重要，发病到就诊时间大于12个月的患者发生术后不愈的风险是早期就诊者的12.3倍，这与患者疾病早期病灶局限，病变节段少，适应性耐药还未出现，营养状况仍良好等相关[6-8]。抗结核药物治疗是治愈脊柱结核根本措施， 不规范的抗结核药物治疗方案不仅影响疗效，还容易导致耐药[9]。目前，大多数骨科医生对患者常规手术前予以一线抗结核药物治疗方案治疗2～4周后安排手术，缺乏抗结核药物治疗的疗效评估。对于耐药结核病患者而言，此种抗结核药物治疗无效，此时手术，术后不愈风险极高。本次研究显示，耐药脊柱结核患者发生术后不愈的风险是不耐药患者的4.31倍；抗结核药物治疗不规范的脊柱结核患者术后不愈的风险是规范进行抗结核药物治疗者的3.15倍。即使患者术后耐药性检测结果提示不耐药，随着服药时间延长，或不规律服药，也会出现适应性耐药，常规一线药物方案抗结核治疗效果不佳。因此，患者术后需进行全程随访，早期发现问题，及时处理，定期行抗结核药物治疗的有效性评价，必要时调整抗结核药物治疗方案。

对病灶清除范围而言，有彻底病灶清除[10]和合理病灶清除[11]两种观点。从清除病原菌、提高局部药物浓度角度看，彻底病灶清除更有利。本次研究结果显示，病灶清除不彻底的脊柱结核患者术后不愈的风险是彻底进行病灶清除者的4.90倍。脊柱结核侧前方、前后路联合入路一直是脊柱结核传统的手术入路，但有重要脏器损伤风险[12]，且不适合长节段固定[13]，故单纯后路手术方式逐渐得到应用[14-15]。本次研究结果显示，行后路手术方式的脊柱结核患者术后不愈的风险是行前路手术者的6.51倍。这可能与行后路手术方式的脊柱结核患者多为多节段病变，术中不能彻底清除病灶有一定关系[16]。后路手术要选择合适的患者，严格掌握手术指征，以提高彻底病灶清除率，进而减少行后路手术后不愈的发生[17]。

术前规范抗结核药物治疗时间不足可能是患者术后未愈的危险因素。但本次研究未发现术前规范抗结核药物治疗时间与术后疗效有相关性。也有研究显示，患者术后脊柱稳定性差可能是其术后不愈的危险因素；脊椎结核术后再次手术往往是由于内固定失效及植骨不融合等造成[18]。而本次研究并未发现患者术后内固定松动为其不愈的危险因素。其实，患者术后内固定松动的根本原因是病灶清除不彻底和抗结核药物治疗效果不佳，破坏了内固定的稳定性，导致脊柱结核未愈，再次手术的重点仍是彻底清除病灶。

对脊柱结核术后未愈患者，应注重危险因素分析，进行针对性的处理。本研究中，24例术后未愈患者中有16例患者抗结核药物治疗有效性评价效果差，10例耐药，经调整抗结核药物治疗方案后，有5例结核中毒症状加重，1个月后症状明显改善，3个月后行ESR和CRP复查均正常，治疗效果良好。4例单纯窦道者，无其他危险因素，经继续抗结核药物治疗，加强局部换药，规律随访治愈，这说明单纯窦道不是再次手术治疗的绝对指征。单纯脓肿且脓肿较大时，可选择早期超声引导下置管引流，避免发生适应性耐药。对脓肿较大不能吸收、窦道经久不愈或同时伴有死骨而考虑病灶清除不彻底时，应调整抗结核药物治疗方案，经抗结核药物治疗评价为有效后再次彻底清除病灶。对于一期行后路病灶清除内固定术后未愈者，一般均从前路再次行彻底病灶清除。在复治过程中，要始终坚持以抗结核药物治疗为主，强调对不愈的危险因素分析，进行耐药性检测随访及抗结核药物治疗有效性的评定，一般不轻易再次手术。再次手术的前提一定是长时间脓肿不能吸收、窦道经久不愈，且抗结核药物治疗的评价为有效。

综上所述，在脊柱结核诊治过程中一定强调早期就诊，采用规范的抗结核药物方案治疗，避免发生适应性耐药；尽量选择前路手术方式，术中尽可能彻底清除病灶，术后注重全程随访，及时调整不合理的抗结核药物方案。另外，本次研究结果碍于研究对象数量有限，所分析结果可能存在偏倚；对于未愈患者的处理方式也是基于本院治疗经验总结得出，故有待进一步探索。