石倩 王蓉蓉 张广宇 陈志

中叶综合征(middle lobe syndrome，MLS) 又称布罗克(Brock)综合征，狭义是指由于肺门或支气管周淋巴结压迫右中叶支气管和继发肺实质炎症的右中叶肺不张；广义是指由各种原因引起的右肺中叶不张和并发慢性肺实质炎症，也包括左肺舌叶受累者[1]。气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[2],其病变表型如肉芽增生、干酪样坏死物、瘢痕狭窄等发生在中叶或舌叶时也可引起中叶综合征。对于气管支气管结核来说，支气管镜介入治疗包括经支气管镜灌注药物、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法等是气管支气管结核重要的治疗手段，可提高气管支气管结核的治疗效果[3-5]，但有关支气管镜介入治疗气管支气管结核所致中叶综合征效果的文献鲜有报道。现将解放军总医院第八医学中心全军结核病研究所2015年11月至2017年12月确诊的气管支气管结核所致中叶综合征患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨支气管镜介入治疗在气管支气管结核所致中叶综合征治疗中的应用价值。

资料和方法

一、 研究对象

收集2015年11月至2017年12月解放军总医院第八医学中心全军结核病研究所确诊的气管支气管结核所致中叶综合征患者118例，其中男38例，女80例，平均年龄(47.46±17.62)岁。根据有无接受支气管镜介入治疗分为观察组和对照组，其中观察组82例，行全身抗结核药物治疗联合支气管镜下介入治疗；对照组36例(均为因经济、恐惧等原因拒绝接受支气管镜介入治疗)只行全身抗结核药物治疗。两组患者性别、年龄、初复治情况、临床表现、影像学表现、支气管镜下表现等比较，差异均无统计学意义(表1)，两组患者具有可比性。

二、 诊断标准

气管支气管结核诊断标准按《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[6]制定的诊断标准。中叶综合征根据以下几点进行诊断：(1)患者咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血或伴有喘息症状；(2)听诊双肺中叶呼吸音减弱，或闻及管状呼吸音及湿性啰音和哮鸣音；(3)肺部X线摄影或CT显示典型的中叶或舌叶不张或实变影、支气管狭窄或堵塞等表现；(4)支气管镜检查见中叶或舌叶堵塞、狭窄。

三、 治疗方法

1.抗结核药物治疗：观察组和对照组118例患者均采用全身抗结核药物治疗。初治患者用药方案为H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)，复治患者用药方案为H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)-E(Lfx)，对乙胺丁醇过敏或耐药者改用左氧氟沙星。(H：异烟肼；R：利福平；Rft：利福喷丁；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：链霉素；Lfx：左氧氟沙星)。

2.支气管镜介入治疗：观察组患者在接受全身抗结核药物治疗的基础上联合进行支气管镜介入治疗。根据《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[6]，不同类型的气管支气管结核患者应使用不同的介入治疗方法或进行综合介入治疗，如对于炎症浸润型应用支气管镜下吸出分泌物，同时局部应用抗结核药物；对于溃疡坏死型和肉芽增殖型应采用冷冻治疗清除坏死物与增生肉芽，以使气道通畅；对于瘢痕狭窄型应采用联合序贯治疗，即先用氩等离子体凝固术(APC)扩大狭窄口后，再进行高压球囊扩张；对于管壁软化型应考虑置入支架，但支架置入时间不宜过长；对于淋巴结瘘型应进行局部灌注抗结核药物和冷冻治疗。根据观察组患者支气管镜下的病理类型，对82例患者每例进行1～3种支气管镜介入治疗。其中，52例行镜下局部灌注抗结核药物(异烟肼、阿米卡星各0.1 g)；40例行冷冻治疗(冻融治疗时每次持续时间约0.5 min，间隔0.5～1.0 min 后，重复进行1～3个冻融循环周期，每周1次，共2～3周)；冻切治疗时，在冷冻状态下将探头及其黏附的病变组织取出，平均治疗(5±2)次/例； 5例行APC(将APC导管伸至病灶上方约0.5～1.0 cm处，脚踏电凝开关进行治疗，每次1～2 s，通常治疗时间控制在1 h之内)，治疗1次/例；4例行球囊扩张(选择适当的球囊导管进行扩张，注水压力根据支气管狭窄情况选择，持续5 min，反复3次)，平均治疗(2±1)次/例。

四、观察指标

1．气促症状的评级[7]：0级：正常；1级：快步行走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。

2．治疗效果的评定：所有患者出院后均随访进行肺部CT复查，比较患者出院后6个月时与入院时的病灶变化，对患者的治疗效果进行评定。显效：患者出院后6个月肺部CT检查提示原中叶或舌叶部位病变消失或高密度影、斑片影或实变影缩小超过50%；有效：患者出院后6个月肺部CT检查提示原中叶或舌叶部位病变未消失或高密度影、斑片影或实变影缩小不足50%；无效：患者出院后6个月肺部CT检查提示原中叶或舌叶部位病变未发生改变。

五、仪器和设备

支气管镜：BF-260型号支气管镜(日本Olympus公司)；氩等离子体凝固系统：ACG-A(北京华康友联科技有限公司)；冷冻系统：K520(北京库蓝医疗设备有限公司)；球囊：根据狭窄程度和范围不同，分别选择不同型号的球囊扩张导管(美国Boston Scientific 公司)；支气管镜图像采集系统： LUCERA CV-260SL(日本Olympus公司)。

表1 各类临床特征在两组患者中的分布情况

六、统计学处理

结 果

一、气促症状评级

118例患者在入院时和出院后6个月时均进行气促症状的评级。观察组和对照组入院时的气促症状评级分别为(2.22±0.02)级和(2.19±0.82)级，差异无统计学意义(t=0.130，P=0.897)。出院后6个月时观察组和对照组的气促评级分别为(0.74±0.12)级和(1.36±0.07)级，差异有统计学意义(t=2.791，P=0.006)，见表2。

表2 观察组和对照组出院后6个月时的气促症状评级

注表中括号内数值为“构成比(%)”，括号外数值为“患者例数”

图1～3 患者，男，19岁。以“间断发热5个月”入院，入院后行支气管镜检查，显示中叶支气管可见肉芽肿及坏死物部分堵塞管腔，质地较软(图1)；随后进行冷冻及冻切肉芽肿治疗(图2)；治疗即时可见中叶支气管开口肉芽肿基本上消失，中叶内侧段上下开口显露，外侧段开口完全显露(图3) 图4～6 患者，男，71岁。以“反复咳嗽2年，伴有咳痰”入院，入院后行支气管镜检查，显示中叶开口处瘢痕组织形成，致开口明显狭窄，仅针尖样大小(图4)；随后予以球囊扩张治疗(图5)，反复3次；治疗即时可见中叶开口较前增宽(图6)

二、治疗效果

观察组患者接受局部灌注抗结核药物、冷冻、APC、球囊扩张等支气管镜介入治疗，即时效果均佳(典型患者可见图1～6)。观察组患者的总有效率为80.5%(66/82)，对照组患者的总有效率为61.1%(22/36)。两组间比较，差异有统计学意义(χ2=12.743，P=0.002)，见表3。

讨 论

中叶综合征并非独立的呼吸系统疾病，而是多种疾病的继发表现，常见病因有炎症、肿瘤、结核病、异物、脓痰栓、结石等[8]。有研究报道肺结核，尤其是气管支气管结核是导致中叶综合征最常见的原因[9]。中叶综合征发病的解剖基础为中叶支气管直径窄、长度长，并与主支气管成锐角，且中叶和舌叶的肺间裂只有很少的实质桥，这些特殊的解剖结构造成中叶和舌叶支气管引流条件差，支气管容易发生堵塞，黏液清除不良[10]。堵塞的中叶和舌叶支气管部位分泌物瘀积，为微生物的生长提供了有利条件，在这种情况下，气管支气管结核的发生可使中叶和舌叶支气管出现反复炎症、感染和阻塞的恶性循环，并可能发展为支气管扩张症，甚至肺泡塌陷[11]。因此，气管支气管结核所致中叶综合征较单纯的支气管结核后果更严重，为预防严重并发症的发生，应对气管支气管结核所致中叶综合征尽早进行治疗。

表3 观察组和对照组的治疗效果

注总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%；表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

本研究中对照组患者因经济、恐惧等原因拒绝接受支气管镜介入治疗，观察组82例患者每例接受1～3种支气管镜介入治疗，两组患者出院后6个月时观察组气促评级低于对照组，观察组患者临床症状改善优于对照组；观察组患者的有效率(80.5%)高于对照组患者的有效率(61.1%)。本研究结果与崔嘉等[12]和Mu等[13]的研究结果相似。崔嘉等[12]分析了67例经支气管镜介入治疗的气管支气管结核患者的临床效果，发现抗结核药物治疗联合支气管镜介入治疗的有效率为73.5%，优于单纯抗结核药物治疗的有效率(48.5%)。Mu等[13]比较了仅接受抗结核药物治疗的38例患者和接受抗结核药物联合支气管镜介入治疗的38例患者的治疗有效率，前者为78.9%，后者为100.0%。但在Mu等[13]的研究中，接受支气管镜介入治疗后的有效率高于本研究中接受支气管镜介入治疗后的有效率，是因为前者研究对象为气管支气管结核患者，未发展到出现中叶综合征；而本研究患者的气管支气管结核已导致中叶综合征的发生，支气管镜介入治疗时机已晚，故中叶或舌叶支气管已无法打通。因此，建议气管支气管结核所致中叶综合征患者除了进行规律的抗结核药物治疗外，还应早期积极开展支气管镜介入治疗。

目前，支气管镜介入治疗的方法有局部灌注、冷冻、微波、氩气刀、球囊扩张及支架置入等[14]，应根据中叶或舌叶部位病变特点及气管支气管结核的临床类型，选择合适的介入治疗方法。本研究使用了支气管镜下冷冻、局部灌注抗结核药物、氩气刀、球囊扩张等介入治疗方法，是因为观察组患者病理进程分别为炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型，需要按照不同的病理类型选择不同的介入治疗方法。有研究发现，良性气管狭窄的患者不能应用金属支架，而应使用硅酮支架，但长期在人体中放置硅酮支架，容易导致肉芽组织增生、移位和黏液潴留[15]，故本研究患者均没有采用支架置入。

综上所述，支气管镜介入治疗在气管支气管结核所致中叶综合征治疗中发挥着重要作用。支气管镜介入治疗可打通气道、缓解患者症状，避免严重并发症的发生。本次研究仍存在患者例数较少、未探讨不同支气管镜介入治疗方法之间的疗效差异等不足，期待进行更加细致、更加全面的研究，以探索气管支气管结核所致中叶综合征的治疗方法。