欧振恒 刘麟 刘琮 曾少颖

室性早搏(简称室早)是小儿常见的心律失常，其中右室流出道是特发性室早最常见的起源部位，三尖瓣环起源在早搏中并不少见，国内外均有文献报道该部位早搏可通过射频消融成功治疗。在解剖上，右室流出道基底部与三尖瓣环顶部相接，因而三尖瓣环顶部区域早搏心电图表现常常与右室流出道起源的早搏难以鉴别。笔者报道1例体表心电图酷似右室流出道室早图形，术中证实为三尖瓣环12点钟位置起源邻近希氏束的室早，通过Carto三维标测指引成功消融治疗。

1 临床资料

患儿男性，3岁10个月，体重16.5 kg，有反复心悸病史1年余，心电图提示频发室早，予口服普罗帕酮治疗效果欠佳，遂入院行射频消融术。术前12导联体表心电图提示室早QRS波呈左束支传导阻滞图形，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，呈R型，RⅡ>RⅢ，aVL导联呈rs型，aVR导联深倒，呈QS型，QRS波时限约98 ms(图1)。24 h动态心电图提示室早50 285次，占总心搏33.7%。常规血液生化、胸片、心脏彩超均正常，除外器质性心脏病。

2 电生理检查及射频消融术

患儿在腔内电生理检查及射频消融术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上。患儿早搏频发时施行电生理检查及消融。患儿取平卧位，常规贴背部电极，连接Carto主机，全身麻醉下气管插管，呼吸机辅助通气，常规消毒铺巾，穿刺右侧股静脉并置入血管鞘。选择8F冷盐水灌注消融导管(强生)，通过8 F斯瓦兹鞘SRO送至右心房，将消融导管在右室流出道处构建三维模型，通过激动标测寻找消融靶点，提示右室流出道与三尖瓣环交界区V波较提前，在右室流出道与三尖瓣环交界区反复精标，提示三尖瓣环12点钟位置最为提前，较体表QRS波起点提前33 ms(图2)，局部单极电图起始为负向波(图3)，在该处起搏，起搏图形与记录的12导联心电图室早模板相似(图4)，以此为消融靶点(图5，6)，设置消融功率为30 W，温度43 ℃，试消融，见室早消失，未见交界性心律，消融时温度为35～38℃，在此处巩固消融120 s。予异丙肾上腺素静脉点滴，观察30 min，未见自发室早，考虑成功消融室早，术中心脏超声监测未见心包积液。术毕拔除消融导管及电极，压迫止血，加压包扎，顺利拔管撤机，安返病房。术后无并发症发生。术后第2天复查动态心电图，未见室早，术后随访半年，监测心电图及动态心电图，无复发。

图1 体表12导联心电图

3 讨论

三尖瓣环起源室早发生率较低，儿科的研究资料较少。高路等[1]统计的儿童右室非流出道早搏占所有接受射频消融治疗室早的4.6%，三尖瓣环附近起源占2.3%，李小梅等[2]统计我国多中心儿童射频消融数据提示右室非流出道起源占4.5%，比Tada等[3]报道的8%要少。三尖瓣环与心室肌交界处组织相互移行，电生理基质不均一，使触发活动或自律性升高容易发生[4]，是该处早搏发生的解剖基质。

显示消融靶点，走纸速度为100 mm/s，窦性心律下大头电极呈小A大V，激动标测大头电极V波较体表心电图QRS波起点提前33 ms

图2心电图与心内电图同步记录

显示起搏标测图形与模板几乎完全一致

三尖瓣环起源室早多数消融靶点位于前间隔，邻近希氏束，其心电图特征与右室流出道起源相似。胸前导联呈左束支阻滞图形，类似B型预激，Ⅰ、aVL导联QRS波主波向上[3]，aVL导联呈R型或低幅多向波，aVR导联呈负向波。间隔部起源者胸前导联移行常在V3导联之前，V1导联常呈QS型[3]。而起源于游离壁者，QRS波时限较宽，通常>140 ms，肢体导联常有切迹，V1导联起始波为正向，常呈rS型，胸前导联移行较晚，常在V3之后[5-6]。本文报道的病例Ⅰ导联呈R型，aVL导联呈rs型，胸前导联呈左束支阻滞图形，移行位于V3导联，符合文献报道的三尖瓣环间隔部起源的特点。然而，典型的三尖瓣环起源室早Ⅱ、Ⅲ、aVF较少同时呈R型，该患儿Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈R型振幅较高，需与右室流出道起源早搏相鉴别。

有学者报道起源于右室流出道和三尖瓣环交界区的早搏在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可同时呈单相R波[7]，aVR导联深倒，V1导联呈QS型或rS型。aVL导联具有特征性，形态低平，呈rsr’、qs、qr、rs或r型，振幅比右室流出道及三尖瓣环起源要低[7]。由于三尖瓣环位于心脏右前方，该处起源的早搏除极向量方向向左上、左下及左后，表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联主波向上[8]，三尖瓣环位于右室流出道右下方，解剖位置较低，因而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波极少同时正向，可与右室流出道室早相鉴别。此外右室流出道室早除极向量方向背离aVL导联，在aVL导联上呈深倒的Q波，aVR导联QRS波负向波振幅常小于aVL导联，而三尖瓣环起源者aVR/aVL导联QRS波振幅比常大于1[9]。而右室流出道和三尖瓣环交界区的早搏位于两者之间，产生的除极向量同时指向两个方向，相互抵消，在aVL导联上产生低平的波形[10]。从体表心电图上看，本文所报道病例亦不能除外起源于右室流出道和三尖瓣环交界区的可能。同时该病例早搏图形较窄，QRS波时限仅98 ms，提示起源点邻近希普系统，需与希氏束旁室早相鉴别。

分别显示为LAO、RAO、RL、PA体位，红点(+)为有效消融靶点

图4Carto三维系统构建右室流出道及三尖瓣环间隔部三维模型

左图为RAO 45°，右图为LAO 60°，消融导管位于三尖瓣环12点位置

图6 消融靶点局部单极电图

希氏束旁室早的QRS波较窄，时限约118～136 ms，Ⅲ导联通常存在s波，同时胸前导联移行一般较早，常在V2导联[11]。三尖瓣环近希氏束起源室早表现为三尖瓣环间隔部起源的特点，Ⅰ导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅱ导联QRS波振幅大于Ⅲ导联，aVL导联以正向波为主，也可表现为正负双向，QRS波往往较窄，V1导联呈rS或QS型，胸前导联移行位于V2～V3导联，V5、V6导联呈单相R波[12]，与本文所报道病例心电图特点基本相符。通过腔内电生理检查，本例患儿成功消融靶点位于三尖瓣环12点钟位置，且距离希氏束较近。

我国多中心儿童心内电生理检查及射频消融报道的467例室早及室性心动过速首次消融成功率为93.1%，总体复发率为4.9%，总并发症发生率为0.55%[2]，说明射频消融术治疗小儿室早安全、有效。而采用三维标测系统标测消融可提高手术成功率，降低复发率，减少并发症的发生。三尖瓣环附近室早的消融，由于瓣环下受瓣膜、导管操作的影响，部分患者经股静脉-下腔静脉途径消融存在导管与靶点未能充分接触，导致消融无效的问题，因而，有人研究经右侧颈内静脉-上腔静脉途径，并应用SR0长鞘辅助下消融，可改善局部贴靠，增加消融成功率[13]。此外，邻近希氏束的室早消融时存在损伤希氏束的风险，应用Carto三维标测可精确标测出希氏束位置，选择的消融靶点距离最大希氏束电位5 mm以上，可减少并发症的发生。同时从小功率开始放电试消融，注意有无交界区反应，再逐渐增大消融能量，以进一步降低风险。

综上所述，目前儿童三尖瓣环室早射频消融的资料较少，常可通过体表心电图特点做出定位诊断，但三尖瓣环12点钟方向起源者易与右室流出道起源者混淆，影响体表心电图的准确定位。由于邻近希氏束，QRS波往往较窄，在鉴别诊断中具有一定的意义。此外，通过Carto三维标测系统指引下行儿童室早射频消融术是安全、有效的治疗手段。