危险性消化道出血的急诊临床诊断与临床思维

2019-04-25许科英

健康大视野 2019年8期

许科英

【摘要】上消化道出血是临床造成患者死亡的一个重要诱因，尤其是在出血累及到大血管或者是患者另外并发有严重器官系统功能不全的问题，致死率会更高。对急性消化道出血患者应尽早对其病情做出评估。本文主要就对面对危险性消化道出血患者的急诊临床诊断流程、临床思维进行综述。

【关键词】危险性消化道出血；急诊；临床诊断；临床思维

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）08--01

危险性上消化道出血是指在短于24h内的时间里由于大量出血而造成血流动力学紊乱及器官功能障碍的出血。我们多见的危险性上消化道出血大部分情况下都是累及到较大血管的出血，像是侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、消化性溃疡出血等等。另外若患者伴随有严重的基础病症，由于重要脏器功能不全，因此更无法耐受出血，死亡率显著增高。

1 临床表现分析

危险性上消化道出血会在短时间内造成循环衰竭、继发脏器损害，临床表现主要有：①大量的黑便和呕血：该表现属于是特征性表现，呕血为暗红色、鲜红色伴血块；粪便为暗红或是鲜红色；②失血性周围循环衰竭：当出血量超过400ml后，有头晕、乏力、出汗、心悸等症状；超过700ml后，除上述症状更为显著外，还有肢体冷感、皮肤苍白等并发；超过1000ml后，会随之有休克、烦躁不安或者是意识障碍等；③发热：对于大量、中量出血者，会有持续数天的发热表现；④血常规变化：早期阶段血红蛋白、血细胞比容与红细胞或无变化，但基于组织液渗入到血管当中或者是通过输液补充血容量，这三个指标参数值会有所降低[1]。

2 危险性消化道出血的急诊诊断流程与思维

2.1 开展紧急评估 ①意识丧失、呼吸停止、无法触及大动脉者，即刻做心肺复苏；②呼吸、心跳尚存者，先进行意识判断，昏迷患者采取呼吸道保护举措；③对患者气道通畅与否进行评估；④评估患者呼吸、节律的正常与否，及时采取机械通气、气管插管等支持举措；⑤评估患者的脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，从而估计失血量，当发现有血流动力学状态不稳定的表现时，应予以液体复苏。

2.2 紧急处置通过评估对高度怀疑危险性消化道初学患者，采取吸氧、监护、建立静脉通道的常规处理方法。注意对高龄患者、并发有严重脏器疾病者、肝硬化患者，控制液体，做限制性液体复苏[2]。要求患者绝对卧床。

2.3 再次评估综合评估患者的既往病史、全面查体结果及实验室检查结果，做出对患者疾病严重程度、是否存在活动性出血、出血预后的判断。

2.3.1 既往病史尤其应注意患者存在：消化道疾病及消化道出血史、服用会诱发消化道出血的药物。

2.3.2 查体主要包括其血流动力学状态、腹部查体、直肠指诊和慢性肝病体征。

2.3.3 实验室及影像学检查指标内容有血常规、血型、肝功能、肾脏功能、电解质、凝血功能、心电图、腹部超声、胸片。

2.4 用药治疗联合采用生长抑素+PPI治疗方法。生长抑素的使用为：250ug/h持续泵入；PPIs为40mg静脉应用/12h。

2.5 止血举措

2.5.1 气囊压迫止血该方法属于是过渡性疗法，有利于为下面的内镜、介入或者是手术治疗争取更多的时间。气囊压迫止血时，结合以患者病情每8～24h放气1次，拔管时机确定在血止后的24h。

2.5.2 急诊内镜与治疗内镜联合以药物的治疗方法，是对消化道出血治疗的一种常用手段，内镜检查一般是在出血后的24h～48h进行。大多数血管性消化道出血均可经由内镜诊断、止血，具体的像是套扎、微波治疗、钛夹等[3]。内镜检查结果呈阴性者，可采用小肠镜检查、血管造影等手段。

2.5.3 介入疗法对那些大量出血者、考虑是下消化道出血者、不能采取内镜止血措施的患者，可进行介入检查，诊断的同时做止血治疗。具体方法是：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或者是胰十二指肠动脉血管造影，结合以病变处，经由血管导管滴注血管加压素/甲肾上腺素进行治疗，或者是选用明胶海绵栓塞。

2.5.4 手术治疗对无法控制出血、出血停止但24h内复发的患者，可选择外科手术治疗，降低再出血率。

2.6 最終评估 x疾病稳定、出血得到控制者，转到专科病房；仍有活动性出血者，继续内镜治疗或手术治疗；严重出血者收入ICU监护治疗。