王成文　沙海燕　梁红霞　顾兴响

【摘 要】目的：探討沟通在中后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症中的作用及临床效果。方法：所有中后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症的患者，均行术前认真沟通宣教，术后规范康复指导。结果：132例腰椎间盘突出症患者均采取中后路椎间盘手术系统成功手术，患者术后3—5天佩戴腰围下床活动，无神经损伤，无椎间隙感染等并发症，根据Nakal分级优良率为93%。结论：中后路椎间盘镜微创治疗腰椎间盘突出症有诸多优点，但围术期医患双方的良好沟通是手术成功的有力保障。

【关键词】腰椎间盘突出症；中后路椎间盘镜；沟通指导

【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）08-0-01

腰椎间盘突出症是一种常见病，是腰腿疼痛最常见的致病原因。随着人民生活节奏加快和生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发生率并未下降，急性发作时可出现剧烈的腰腿疼痛症状，患者难以忍受。对合并马尾神经损伤的患者，除有下肢的感觉、运动功能障碍和肌力降低外，还伴有排便功能障碍[1]。中后路椎间盘手术系统治疗腰椎间盘突出症是采用内镜系统替代传统的手术模式，微创切除突出间盘和蜕变的髓核组织，不但达到传统手术相同的效果，其具有切口小、组织损伤小且修复快、出血少，住院时间短，术后恢复快等诸多优点。我院2013年9月至2016年8月对132例腰椎间盘突出症患者成功实施了中后路椎间盘镜手术，通过规范围手术期处理，取得了满意的疗效。现报到如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：132例患者中，男78例，女54例，年龄29-72岁，平均42.8岁。根据患者病史、症状和体征，术前CT和MRI检查，均符合腰椎间盘突出症的诊断标准。共对132个间隙的微创手术，其中L3/4间隙 2个，L4/L5 间隙84个，L5/S1间隙46个。合并有病变节段孤立后纵韧带骨化的9例，继发病变节段椎管狭窄的15例，合并同侧侧隐窝狭窄的3例。手术时间36分钟至1小时25分钟不等，平均54分钟，出血30-150ml，平均64ml。

1.2 定位方法：术前腰部粘贴标志物进行拍片，然后进行测量、划线，这样不仅避免了放射线对患者和术者本人造成的损害，还减少手术过程中X光机透视下定位这一环节。

1.3 安全性高：通过椎管内窥镜的高清视野和术野最大至64倍的放大倍数，能清楚的辨认出神经根、硬脊膜囊、椎管内静脉丛，完全避免了出现重要结构损伤的情况。

1.4 创伤小：该手术系统只需切开15mm的小切口就可以满足手术的需要，利用皮下缝合的技巧，使切口疤痕形成的更少、更小。

1.5 手术方法：手术在硬膜外或全麻下进行，麻醉成功后取患者俯卧位，胸及髂部垫软枕。常规消毒后铺无菌巾单，粘贴护皮膜，后正中纵行切开皮肤1.5cm，依次插入扩张管和通道管，安装光源及监视系统，咬除病变间隙上终板下缘少许骨质，牵开硬脊膜显露神经根，向中线牵开神经根，切除突出的纤维环，摘净退变的髓核，插入细尿管冲洗椎间隙，退出通道管，缝合切口。

1.6 结果：132例病人均在术后7—10天出院，全部病例获6月至5年随访。132例患者中，9例出现复发，未出现神经根损伤、椎间隙感染和其他并发症。

2 讨论

2.1 术前沟通

2.1.1 心理沟通：腰椎间盘突出症患者长期受疼痛的折磨，不同程度地丧失部分劳动及生活能力，多数患者已接受不同治疗方法，但疗效欠佳。中后路椎间盘镜手术系统是近年来开展的微创技术，患者缺乏此方面的知识，对接受此项微创技术治疗腰椎间盘突出症持怀疑的态度，对手术效果和成功率表现出紧张、恐惧和信心不足，担心手术失败和并发症的发生。术前应多于患者和家属详细交流沟通，建立起相互信赖关系，针对患者的具体情况，医务人员不但向患者讲明已针对该患者进行了术前讨论、制定了周密的手术计划和术前、术后护理计划，还应介绍别人微创手术治疗成功的病例。以增强患者及家属对微创治疗腰椎间盘突出症的信心，使患者主动配合术前各种准备工作，以最佳心态接受手术[2]。

2.1.2 术前康复训练指导：术前3天指导患者开始进行训练俯卧位，俯卧头偏向一侧，两腿平放，两手放于头部两侧。1—2次/天，争取1次能卧30分钟至1小时，以便能耐受术中的俯卧位；术前正确指导及训练患者床上使用大小便器，避免术后因卧位不习惯床上大小便而发生尿潴留或便秘。教会患者轴线翻身、直腿抬高运动、腰背肌功能锻炼，为术后能进行有效地功能锻炼及正确翻身作准备，防止神经根粘连。还要指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰，预防术后肺部感染。

2.2 术后指导：

2.2.1 体位及生命体征观察：术后每15--30min测体温、脉搏、呼吸和血压1次，注意观察意识状态、呼吸状态、血压、血氧饱和度、尿量的变化。术后6小时内尽可能以平卧为主，翻身时应注意保持脊椎平直，责任护士协助病人翻身：护士立于病床一侧，双手扶拖住病人的肩部和臀部，将病人翻转成侧卧位，面朝向护士，然后移一手扶住病人的腰背部，另一手拿软枕垫于病人的肩背部，使病人上身略向后偏靠，下面的腿稍微屈膝，上面的腿屈髋屈膝位，两膝盖间加一软枕。

2.2.2 切口处的观察：中后路椎间盘镜手术切口小、出血少，均不放置引流管，术后应严密观察切口局部渗血量，有无肿胀，以防止出血造成血肿压迫硬膜或血肿机化粘连导致手术效果不良。还要询问患者切口疼痛的情况，是逐渐减轻还是有所加重。

2.2.3 排尿的观察：考虑到麻醉后排尿反射被抑制、疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、不习惯床上排便等情况。鼓励和指导患者床上使用便器，通过可让病人听流水声，轻柔大腿内侧，按摩或是热敷腹部，以刺激排便反射，减少尿储留发生。

2.2.4 功能锻练：

2.2.4.1 直腿抬高锻炼：通过早期直腿抬高锻炼，保持神经根不间断地上下位移，促进局部血液循环，减轻炎症反应，有利于水肿的消退，避免术后粘连。术后6小时即可开始协助患者进行双下肢直腿抬高练习。每次抬高应超过40度，持续30秒—1分钟，2—3次/天，15—30分钟/次，高度逐渐增加，以能耐受为限。

2.2.4.2 腰背肌功能锻炼：术后3天即可开始锻炼，行5点支撑法，患者先仰卧位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背伸肌，以双腿双肘及头部为支点，使腰部离开床面，每日坚持锻炼数十次[3]。7天后改为3点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚及头枕为三支点，使整个身体离开床面，每日坚持数十次，最少持续4周—6周。

2.2.4.3 出院指导：保持心情愉快，注意调整饮食结构，多吃蔬菜、水果，多进高蛋白、高维生素及易消化的饮食保持大便通畅。注意腰部及下肢的保暖、防寒、防潮。3个月内尽可能多卧硬板床休息，避免久坐，跑跳。继续进行腰背肌功能锻炼，增加锻炼强度做到循序渐进，持之以恒。

3 结论

应用中后路椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症是当今世界先进的技术，代表了高科技手段不断应用于临床。它具有手术切口小、出血少，视野放大清晰，腰椎的稳定性破坏小，为腰椎间盘突出症患者带来更加科学、规范、安全、可靠的微创治疗手段。围术期的沟通指导是保障手术成功的重要环节。

参考文献

许崧杰.腰椎间盘突出合并马尾神经损伤的外科治疗[J].中国现代手术学杂志， 2011， 15（2）.

张晶， 刘佳， 刘永玲.腰椎间盘突出症手术护理进展[J].中国疗养医学， 2009， 18（4）：334-334.

任蔚虹， 王惠琴.临床骨科护理学[M].中国医药科技出版社， 2007.