靳明嘉

[摘要]臀部美被认为是形体美学的重要标志。通过手术方式塑造美的臀部日益流行，而自体脂肪移植术是目前安全有效的手术方式，本文从美学和解剖学入手，论及脂肪移植术中避免危险三角形区域的深层注射至关重要，移植成活理论和宿主替代理论是目前脂肪移植存活的主流理论，该手术方式操作中，患者的选取、手术操作过程中的标记、器械选取、自体脂肪的获取方式、处理、注射和术后护理均对术后效果及并发症的发生产生不同程度的影响。目前公认少量多次的注射方式安全、有效。

[关键词]臀部整形术;自体脂肪;脂肪抽吸;移植;填充

[中图分类号]R622+.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0164-05

Abstract： The beauty of buttocks is considered as an important symbol of body aesthetics. Autologous fat transplantation is currently a safe and effective surgical method. This article reviews the research progress of autologous fat transplantation. Starting with aesthetics and anatomy， it is very important to avoid deep injection in dangerous triangle area; transplantation survival theory and host substitution theory are the mainstream theories of fat survival at present; the selection of patients， markers in the operation process， selection of instruments， methods of obtaining autologous fat，treatment， injection and post-operative nursing all contribute to the post-operative effect and complications. At present，it is generally accepted that a small number of multiple injections are safe and effective.

Key words： hip plastic surgery;autologous fat;fat aspiration;transplantation;filling

臀部的形态主要由皮肤、皮下脂肪的分布、臀大肌和骨性结构决定[1]。臀部的后突是构成臀部美学的重要特征。正常的臀部应该是饱满、圆润且富有弹性的[2]。从侧面看，可以明显地见到臀部的向后膨隆，与腰部和大腿形成自然的過渡和衔接。根据Cuenca-Guerra和Quezada的臀部美学理论，自体表分别标记A点为大转子，B点为耻骨联合前最突出的部位;C点为臀部后突最明显的一点，经过分析发现，漂亮的女性臀部的特点是AC之间的距离应为AB之间距离的两倍，称之为最佳臀部后突比[3]。最合乎臀部美学的腰臀比为0.7[2]。所以，对就医者进行综合的评估手术方能达到最佳效果。

1  臀部应用解剖

臀部，上界为髂嵴、髂后上棘与尾骨尖连线，下界为臀下皱襞，内侧为骶骨、尾骨，外侧为髂前上棘与大转子连线。由浅至深，依次为皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉[4]。臀部的浅筋膜很发达，为富有纤维的脂肪组织，对臀部的美学影响很大：一是起到了一个“筋膜罩”的作用，它的松弛和紧张对臀部的外形产生影响;二是丰厚的“筋膜罩”也使臀部外形圆润，深部的肌性结构不易显现。臀部的深筋膜又称臀筋膜，臀部的深筋膜向上紧密附着于髂嵴，在臀大肌上缘分为两层，包绕臀大肌。浅筋膜与深筋膜在下方紧密融合在一起形成臀下沟，作为臀部的下方界限[5]。

臀部肌肉浅层为阔筋膜张肌、臀大肌，中层自上而下有臀中肌、梨状肌及上孖肌等，深层有臀小肌和闭孔外肌[4]。该区域的血管供应来源于臀上动脉和臀下动脉。臀上动脉与臀上神经通过梨状肌上方的坐骨大孔离开盆腔，分为浅支和深支。浅支进入臀大肌深部，深支位于臀中肌和小肌之间。臀下动脉与臀下神经通过梨状肌下的坐骨大孔从盆腔流出，向下通过臀区进入大腿后部。臀上静脉和臀下静脉沿着各自的臀动脉进入骨盆[6]。臀上血管神经出骨盆点的体表定位为髂后上棘至股骨大转子作一连线，其上、中1/3交界点。臀下血管神经出骨盆点的体表定位为自髂后上棘至坐骨结节连线的中点。臀下神经在臀下动脉内侧出坐骨大孔后与臀下动脉伴行[5]。坐骨神经通过梨状肌下的坐骨大孔进入臀部。它位于臀部浅层和深层肌肉群之间的平面上[6]。从体表定位来看，髂后上棘至坐骨结节连线的上1/3与中1/3的交界点、股骨大转子与坐骨结节连线的中点，此两点的连线即为坐骨神经在臀部的投影[7]。

在对臀部进行手术操作时，有一个概念叫危险三角形。三角形的顶点是髂后上棘，下外侧点是股骨大转子，下内侧点是坐骨结节。在三角形内的为臀部大血管和坐骨神经的分布区域。虽然也有人提到更小的危险三角形，但为了臀部脂肪移植的安全性，Nathaniel等[6]建议使用这个更大、更安全的三角形区域，在这个区域的脂肪注射最深仅能注射至肌肉表面。

2  移植后的脂肪成活机制

Lee认为目前对于脂肪成活机制的描述中移植成活理论和宿主替代理论都是正确的，并且各有针对性的患者[8]。Peer 的细胞成活理论在几十年来被认为是普遍真理：移植的脂肪成活是通过和受体部位建立的血液供应[9]。Carpaneda和Ribeiro发现仅在血管化组织的边缘2mm内的脂肪移植物可以通过吸收血浆存活，因为这些脂肪移植物可以接触受体组织，重建血液供应[10]。所以，在多个组织通道和不同平面内，每次以最小的量注射，通过这种方式，将脂肪移植物与受体部位的最大化接触，可以确保移植后血液循环的建立[11]。

Eto等[12]研究了脂肪移植后无血管形成的脂肪细胞。大众普遍认为移植的脂肪细胞可以存活很长时间，但他们的研究质疑了这一理论。他们发现在严重缺血的情况下，所有的脂肪细胞都经历了性质的改变和适应性组织重塑。脂肪垫内的脂肪细胞在缺血条件下容易死亡，而脂肪源性干细胞或是祖细胞可以在缺血条件下成活，并被激活以助于脂肪组织的修复。Eto等发现通过脂肪源性干细胞或祖细胞的激活和再生，为脂肪细胞早期死亡后脂肪细胞的替换提供了良好的证据。他们通过动物实验研究发现，大多数移植的脂肪细胞在第1天死亡，只有一些位于组织边缘300μm的细胞存活;第3天，增殖细胞数量开始增加;第7天，活性脂肪细胞数量增加。第3～7天，表明了死亡的脂肪细胞修复和再生的过程[13]。Yoshimura等[14]发现他们所进行的动物脂肪移植实验，几乎所有的脂肪细胞在移植后的最初几天内死亡。在最初的3个月内，脂肪的形成由脂肪源性干细胞和祖细胞激活。在接下来的9个月中，一些死亡的脂肪细胞被新的脂肪细胞代替，而另一些则通过巨噬细胞吞噬作用被逐渐吸收。吸收的过程十分缓慢，而且这取决于细胞的直径，直径较大时，囊壁在完全吸收前形成，并且囊壁将随时间而钙化，在移植物的中心区域，脂肪来源的干细胞或祖细胞死亡，并且不产生新的脂肪细胞，导致瘢痕组织或囊肿形成。

3  自体脂肪移植臀部整形术的研究

3.1 患者的选取：理想的患者是体重略微超重，但健康状况良好，有明显过多脂肪的患者术后效果更佳[15]。术前需对患者进行全面评估，其中以下四个方面需要重点关注：①明确患者既往有无血液系统相关病史和有无使用抗凝药物或增加出血风险的草药[16-17];②既往有无深静脉血栓或肺栓塞的个人史或家族史[6];③下肢是否有静脉曲张，因为这可能增加静脉损伤的风险;④是否有坐骨神经相关病症的病史（包括运动和感觉症状），因为坐骨神经在手术过程中有损伤的可能，需要确定术前患者症状、体征，以明确术后若出现坐骨神经损伤相关症状是否与手术相关[18-19]。此外，有研究表明坐骨神经相关病症的患者可能在坐骨神经分布区域存在静脉曲张，这也会增加患者静脉损伤的风险[20]。

3.2 手术

3.2.1 标记：患者站立时标记脂肪抽吸和脂肪移植部位。脂肪抽吸塑形的部位可以表现为两个三角形，从腋窝中点向下至腹股沟褶皱，从腋窝中点向下至臀部上方褶皱。三角形的底部分别对应于与髂嵴平行的曲线及臀部的上缘。在一些患者中，大腿内侧和外侧也被标记为脂肪获取的区域[21]。根据患者多余脂肪分布部位的不同，需要进行脂肪抽吸的部位可以不同。

3.2.2 器械：Luiz[2]在30年的脂肪移植手术中一直是利用注射器真空的保持而产生小负压状态，前端连接脂肪抽吸套管进行脂肪抽吸。而现在提出了新的手术方式，膨胀振动脂肪注射术（Expansion Vibration Lipofilling，EVL），是一种无需注射器的手术方式，在EVL中，可以使用同一套套管利用机械辅助进行脂肪的抽吸和注射。无需繁琐的注射器注射，能够充分节约手术时间[22]。

3.2.3 脂肪获取：当脂肪抽吸部位的不同时，脂肪细胞存活率没有显著差异，尤其是在做大容量（>100ml）脂肪移植时[6]。在完全浸润麻醉后，分别于仰卧、左侧、右侧卧位进行脂肪抽吸，通常在每侧臀部分别使用两个进入点，用于下方和上方进入，患者同样保持在轻微髋关节屈曲，使用有角度的脂肪抽吸套管[22]。进行脂肪抽吸时，像扇子形状一样的进出，抽吸所需要的部位如背部、腋下、腹部和大腿，有时臀部的下1/3脂肪也需要被抽吸，联合臀部上部分脂肪的注射，可以制造一个提臀的效果[2]。使用的脂肪抽吸套管大小也可能影响脂肪的生存能力[23]。Campbell等[24]发现细胞损伤和用于提取脂肪仪器的直径之间成反比关系。使用直径更大的套管进行脂肪抽吸可以减少细胞的破坏并可以保持其原本的组织结构。Erdim等[25]报道使用6mm套管比使用4mm或2mm套管獲得的脂肪移植存活率更高。

脂肪抽吸可以通过“湿性吸脂术”或“干性吸脂术”进行[26]。1993年，Klein等人描述了“湿性吸脂术”的方法，主要是给吸脂部位注射含有0.9%生理盐水、肾上腺素和局部麻醉剂的液体溶液名叫Klein溶液[27]。Illouz和de Villers认为使用湿性吸脂的技术可以扩大目标脂肪层，从而促进随后的脂肪抽吸，减少疼痛和瘀斑。目前已经发现，抽吸的脂肪受到的剪切力越小，脂肪的移植存活率更高，事实上，施加在抽吸的脂肪上的剪切力被确定为影响脂肪细胞活力的因素[28]。标准的湿性吸脂术，采用大口径套管和低压吸脂技术，能够减少失血，提高脂肪细胞活力[29]。

3.2.4 脂肪处理：Coleman在1998年介绍了Coleman技术，包括三个步骤：①低压下手动脂肪抽吸;②抽出的脂肪以3 400rpm/min，离心3min;③脂肪再注射[30]。这项技术仍然是脂肪抽吸和脂肪填充的金标准，但已进行了一些技术改造。对抽吸后脂肪提纯的方法目前仍有不同看法。Strong等[31]对患者进行研究表明，对脂肪移植效果更有利的是离心分离而不是沉淀或过滤。Luiz[2]主张注射器以1 500 rpm离心1min或者静置10min。而Marwan等[21]主张沉淀或过滤来收集脂肪，以避免脂肪受到压力过大。通过沉淀或过滤处理的脂肪较离心后的脂肪更加稀释，并且吸收率会增加;因此，必须增加脂肪注射的体积以弥补吸收丢失的体积。Ferraro等[32]证明脂肪离心时受到的力大于50g会导致脂肪组织结构完整性的破坏，增加凋亡和坏死细胞，并减少脂肪细胞分化能力。但Botti等[33-34]进行的研究发现离心、过滤、沉淀处理后的脂肪无显著性差异，而过滤的脂肪细胞更容易导致注射后局部硬结形成。虽然有各种不同的文献描述了各种脂肪加工技术;然而，没有重要的证据表明一种方法优于其他方法[35]。

Keck等[36]证明动力辅助吸脂术是收集脂肪的有效工具，并且能够收集脂肪源性干细胞（Adipose-derivedstemcells，ASCs）。此外，与传统吸脂手术相比，采用动力辅助吸脂术收获的细胞表达和分化的标志物水平更高，这表明动力辅助吸脂获得的脂肪可以更迅速地发育为成熟的脂肪细胞。ASCs类似于骨髓来源的干细胞，因为它们能够分化成多种中胚层组织类型并能表达其相似的标记蛋白[37-38]。ASCs是基质血管成分（stromalvascularfraction，SVF）的一部分，而SVF能够分泌血管内皮生长因子，肝细胞生长因子和转化生长因子β，促进血管生成和伤口愈合，并可能帮助新的组织生长和发展[37，39-40]。Matsumoto等[41]提出细胞辅助的脂质转移（cell-assisted lipotransfer，CAL）是将抽吸出的脂肪和ASCs同时移植。在CAL中，ASCs是用来提高移植脂肪的存活率和持久性，同时减少如纤维化、钙化、假性囊肿形成等副作用。然而，在臀部区域的手术中很少有术者用脂肪源性干细胞[42]。

3.2.5 脂肪注射：理想情况下，臀大肌的理想高度应位于髂后上棘。进行脂肪注射时，使髂后上棘和臀大肌之间区域的体积增加，模拟出臀大肌的外观，从而扩大臀肌的形状[42]。

在脂肪注射过程中，Nathaniel L等认为有四个关键的原则来保持安全：①使用较大直径的钝性套管（≥4mm）：使用直径较大的（4～5mm）钝性套管可以使脂肪到达深层肌肉组织更困难，将静脉损伤的风险最小化[6]。与更灵活的小直径套管相比，大直径套管硬度更合适，能更好地控制和明确解剖位置[43]。当直径较小的套管穿过组织时，接口处可能会发生弯曲，尽管管腔的外观是笔直的，但这可能会导致实际注射部位更深，从而损伤血管，并可能导致脂肪栓塞[6]。此外，大直径套管已被证明可以提高脂肪细胞的存活率[30];②多次重复注射：缓慢、连续、重复注射可进一步改善脂肪移植物的存活率[44]。首先，套管的持续运动可以防止直接将脂肪注入血管。此外，随着持续的运动，移植的脂肪分布在受体组织多处，使移植物存活的可能性更大。使用动力辅助装置可使移植的脂肪分布更均匀[6];③注射在皮下或浅层肌肉平面：为了避免臀部血管的损伤，脂肪最好注射在皮下和浅肌层平面内，注射时保持套管平行于臀部表面。在危险三角区域只注射在皮下平面内。在这些关键的原则中，明确套管尖端的确切平面和位置是保证安全的最重要条件。在危险三角范围内仅注射在皮下平面，可以降低意外血管损伤或直接注射入血管的风险，还可以避免损伤坐骨神经。在危险三角之外，脂肪移植应该停留在更浅的平面，因为臀部的大血管位于臀大肌的深处[6]。当注射至臀部肌肉组织中时，只有肌肉的浅表区域被注射，同时脂肪应分布在远离臀动脉和静脉的部位。保持就医者安全是非常重要的[45];④避免填充过度导致受区压力过大。在进行脂肪移植的过程中，发现受区移植的脂肪持续从切口溢出时，这是受体部位压力明显过高的信号。压力过大时，若存在静脉损伤可能导致高压的脂肪进入低压的静脉腔内。从理论上讲，在静脉损伤的情况下，对受体部位的过量填充会增加脂肪栓塞的风险。过量填充和压力增高也会降低移植物的存活率[6]。因为移植的脂肪血运重建在从最外层的脂肪开始，移植物中心的缺血时间较长。因此，使用多隧道、多层次的脂肪注射优于单次注射[46]。通常，在受区以“扇形”模式插入，创建多个隧道，但是只有在退出时才注入脂肪[47]。Nathaniel等[6]进行脂肪注射时，将患者置于俯卧位，髋部弯曲，放置时应同时屈膝，避免下肢静脉瘀血，减少深部静脉血栓形成的风险。这种体位的使用还可以使注射套管更多地注射到皮下和浅表肌肉平面。

进行脂肪注射时，使用的套管大小，目前没有统一的结论。Kakagia等认为尺寸更小的套管能够减少受者部位的创伤，从而减少出血、血肿形成等风险[47]。ozsoy等人观察如果使用直径至少为2.5mm的套管，则脂肪组织的存活率更高[23]。但Erdim等人却认为使用不同大小的套管移植的脂肪细胞的存活率无显著差异[25]。

Villanueva NL等认为使用EVL进行脂肪填充能够扩大受体部位，创造更大的空间，同时能够分离局部组织。同时，套管类似于支架的作用，当套管离开时立即将脂肪注射至被扩大的区域。套管的尖端震动造成的空间的直径大小通常是原本套管直徑的两倍，当使用该技术时，能够产生较原本4倍以上的空间。此外，在大量或过量的脂肪移植过程中，使用尖端震动的套管，震动会使脂肪分布更均匀，增加受体组织与移植脂肪之间的表面积接触。将受体区域进行充分的扩大并进行脂肪移植，否则脂肪被简单地注射至受体区域会导致脂肪的分布过于表浅，导致方臀畸形或墓碑畸形。使用刚性、较大直径（4～5mm）的震动套管将脂肪移植到臀部，其理论上提供了6个明显的潜在优势：①震动的尖端扩大了受体部位的空间，减少了脂肪注射后所受的压力;②震动尖端的三个或四个大孔增加了脂肪流出的流速和表面积，减少了脂肪在套管内流动的压力和阻力;③较大套管的直径更大，减少了损伤血管的可能;④使用较大直径的套管，能够明显减少由于小直径套管过于柔软而导致血管损伤等不良事件;⑤将套管固定角度后可以旋转，减少注射通道以增加其使用效率，也能够降低其注射至深部组织的可能性;⑥由于套管的震动能够在减少受体组织破坏的同时更好地穿透受体组织，减少注射脂肪受到的压力[48]。

3.2.6 护理：术后应指导患者使用弹力加压服，对吸脂部位进行加压[49]。在Alexandra等[50-51]的研究中，78.9%的患者使用了弹力加压服4～8周，同时建议患者尽早活动。虽然目前没有一致的意见，但至少建议术后2周内不压迫受体移植部位。

3.2.7 并发症：臀部手术的并发症可以是局部的或全身性的，全身性并发症是导致大多数死亡的原因[52]。主要并发症包括：血清肿、组织坏死、严重/轻微的不规则、暂时性骶神经麻痹、不对称、感染、脂肪栓塞及死亡（脂肪栓塞引起）。患者的供体部位血清肿为最常见的并发症[53]。脂肪抽吸术后手术伤口的轻微细菌感染也是手术的常见并发症，可在手术后持续数天至数周。但这导致的败血症并不常见，可这仍然是一个重要的危险因素[52]。而脂肪栓塞是最严重的并发症之一，发生脂肪栓塞所必需的两个条件是：静脉损伤和高压状态。因此，为了减少或避免脂肪栓塞的发生，必须消除其中一个因素。因为高压状态不可避免，所以唯一方法是避免静脉损伤。避免静脉损伤的两个关键在于对解剖的充分认识和了解套管尖端位置[22]。

3.3 结论：Marwan等进行研究发现臀部区域吸脂和自体脂肪移植时平均吸脂量为2 500ml（范围为1 400～5 000ml），平均脂肪注射量为每次550ml一次（范围为300～900ml）。平均需要1.2次手术治疗（范围1～2次）才能达到预期效果[21]。Luiz认为每一边臀部注射500ml就是最大的量，最多不超过600ml，超过这个量脂肪就会坏死、吸收，而移植后的脂肪再吸收率在50%左右[2]。脂肪移植的量过多会造成液化、坏死、囊肿形成的发生率明显升高，而脂肪移植的量过少会造成脂肪再吸收后的手术效果欠佳[54]。因此，为了确保脂肪移植的最佳效果，许多外科医生实践反复转移[55]。

4  讨论

综上所述，自体脂肪移植术由于移植的是自身的脂肪颗粒，生物相容性好、免疫反应度低、取材比较容易。因此，将其作为填充材料来进行臀部整形术的方法正在逐渐被大众所接受。而脂肪移植后存活率的问题仍有待解决，现在通过使用相关辅助的器械使移植过程更加的便捷，更大程度减少术者的操作，减少对移植后脂肪存活率的影响，其中ASCs在临床的应用日益广泛，已证实其能提高移植脂肪的存活率，降低相关并发症，但目前尚未应用于自体脂肪移植臀部整形术中，随着脂肪移植术的进一步研究与发展，期望这一手术方式能取得更大的进展，应用与临床。

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[收稿日期]2018-12-21