李 林， 胡海姣， 刁玉刚

北部战区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110016

严重创伤合并失血性休克的三大危险因素为代谢性酸中毒、低体温及凝血异常，构成“死亡三角”[1]。低温环境下的失血性休克，使患者核心体温下降更快，氧动力学失衡，外周阻力增高，休克进程加速，近期病死率显著增加[2]。损伤控制性复苏通过积极预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症，力求减少因复苏造成的医源性损伤[3]。目前，损伤控制性复苏与休克复苏过程中缺血再灌注损伤的关系尚未清楚。本研究探讨损伤控制性复苏对低温失血性休克大鼠模型全脑缺血-再灌注损伤的作用，为其救治策略提供理论依据。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物与分组 选取健康成年雄性近交系SD大鼠36只，采用随机数字表法分为低温假手术组(A组)、低温失血性休克组(B组)及损伤控制性复苏组(C组)，每组各12只。在22℃恒温分笼饲养，12 h明/暗循环以适应环境。A组大鼠体质量为(490.2±4.4)g，B组大鼠体质量为(489.5±2.9)g，C组大鼠体质量为(492.3±3.1)g，3组大鼠体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 大鼠术前禁食8 h，不禁饮水。将3%戊巴比妥钠30 mg/kg经腹腔注射麻醉大鼠，用16G套管针透光法经气管插管，连接小动物呼吸机行机械通气。呼吸参数设置：氧浓度1.0 L/min，潮气量3 ml/100 g，呼吸频率60 次/min，吸呼比1∶1.5，气道峰压<9.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。术中间断腹腔注射戊巴比妥钠维持麻醉。将大鼠四肢连接多功能监护仪监测心电图、直肠温度。双侧股动脉穿刺置管，左侧记录动脉压力，右侧用于采血及建模。稳定15 min后，将大鼠放入-10℃冰柜中，再静置10 min，待其血流动力学平稳。A组只进行穿刺操作，不放血。B组、C组经右侧股动脉放血，使平均动脉压在15 min内降至(40±5)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，继续稳定60 min，完成大鼠低温失血性休克模型。大鼠血液置于抗凝无菌储血管中，4℃储存备用。B组只建立低温失血性休克模型，不进行复苏。C组建立低温失血性休克模型后，稳定1 h，以全血复苏维持目标平均动脉压在70～80 mmHg。输血速度<2 ml/min，复苏时间不超过30 min。

1.3 观察指标 分别于穿刺完成后放血前(T0)、损伤控制性复苏前(T1)、复苏开始后1 h(T2)、复苏开始后3 h(T3)、复苏开始后5 h(T4)采集3 ml血液标本，检测动脉血pH值及乳酸浓度，酶联免疫吸附法检测血浆白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)及S100β蛋白含量。每次采血后均用等量自体血补偿以保证大鼠体内血容量。术后5 h断头法处死大鼠，取海马组织固定于福尔马林液，48 h后梯度乙醇脱水及透明，浸软蜡液2 h，硬蜡液1 h，包埋切片脱蜡，HE染色并封固，光镜下观察组织形态学改变。

2 结果

2.1 各组大鼠脑海马组织病理学改变 光镜下，B组正常形态细胞较A组显著减少，神经元周围水肿间隙变大，细胞排列紊乱不规则，大量炎性细胞浸润。C组细胞排列稍乱，较B组存活细胞增加。见图1。

2.2 各时点动脉血pH值比较 T0时点，各组动脉血pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时点，B组、C组动脉血pH值低于A组，且T3～T4时点，C组动脉血pH值高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 各时点动脉血乳酸值比较 T0时点，各组动脉血乳酸值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时点，B组、C组动脉血乳酸值明显高于A组，且T2～T4时点，C组动脉血乳酸值低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 各组大鼠脑海马组织病理学改变(HE染色×200，a.A组；b.B组；c.C组)

组别T0T1T2T3T4A组7.39±0.037.38±0.037.39±0.037.36±0.037.38±0.03B组7.36±0.027.23±0.03①7.19±0.02①7.15±0.03①7.14±0.03①C组7.38±0.037.21±0.02①7.26±0.06①7.27±0.03①②7.30±0.02①②

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

表2 各时间点动脉血乳酸值比较浓度/mmol·L-1)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

2.4 各组大鼠血浆IL-6、TNF-α及S100β水平比较 B组、C组T1～T4时点S100β蛋白、TNF-α水平高于A组，T2～T4时点IL-6水平高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组T3～T4时点TNF-α水平低于B组，T2～T4时点IL-6水平低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3～5。

表3 各时点血浆S100β水平比较浓度/ng·ml-1)

注：与A组比较，①P<0.05

表4 各时点血浆TNF-α水平比较浓度/pg·ml-1)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

表5 各时点血浆IL-6水平比较浓度/ng·ml-1)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

3 讨论

低温失血性休克的特点是组织细胞缺血、缺氧更加严重，受损血管内皮细胞通透性显著增加。损伤控制性复苏可有效恢复微循环灌注，预防组织缺氧，提高休克患者存活率[4]。常规复苏策略易导致大量液体透过血脑屏障诱发脑水肿，复苏过程中伴发的缺血/再灌注损伤增加了发生神经系统并发症的风险[5]。海马CA1区椎体神经元细胞对缺血/缺氧敏感。线粒体磷酸化、三磷酸腺苷合成减少、细胞膜钠泵活性降低、细胞内酸中毒等多种病理因素作用，导致轻微脑损伤即可诱发海马细胞凋亡。本研究中，海马区脑组织HE染色结果显示，B组细胞肿胀明显，核染色质固缩严重，而C组海马细胞存活率较高，与A组接近。这说明损伤控制性复苏策略减轻低温失血性休克后缺血/再灌注导致的脑损伤。

血浆S100β、TNF-α、IL-6均是用于评价颅脑损伤程度与预后的常用指标[6-8]。本研究结果显示，S100β半衰期较短，B组及C组在T1时点血浆S100β含量即高于A组(P<0.05)，而B组与C组在T3～T4时点S100β含量无差异。Ohtani等[9]研究报道，失血性休克大鼠经过液体治疗后，血浆S100β含量仍然保持增高。这提示S100β对发生在低温失血性休克早期的脑组织损伤较为敏感，但是不适于作为评价液体复苏对脑损伤影响的指标。IL-6、TNF-α为重要的炎症介质，在休克早期即可能被大量释放入血[10-11]。本研究结果显示，B组、C组T1～T4时点血浆TNF-α水平均高于A组，T2～T4时点血浆IL-6水平高于A组(P<0.05)。C组T3～T4时点血浆TNF-α水平低于B组，T2～T4时点血浆IL-6水平明显低于B组(P<0.05)。这说明损伤控制性复苏策略减少低温失血性休克时体内炎症因子的激活，也因此减轻缺血/再灌注损伤对大脑的危害。

本研究采用损伤控制性复苏策略以允许性低血压(收缩压90 mmHg)为目标，选择全血(血浆+红细胞)作为主要复苏液体，在减少液体输入量的同时，有效提升休克模型血容量、维持血流动力学稳定、降低血乳酸值、减轻酸中毒，满足临床对休克复苏的根本要求。

综上所述，损伤控制性复苏可减轻低温失血性休克大鼠因缺血再灌注诱发的脑损伤。