王宗南， 刘守正， 张敬贤， 舒 莉， 孙荣鑫

1.徐州医科大学附属沭阳医院 骨科，江苏 沭阳 223600；2.新疆医科大学第六附属医院 关节外科，新疆 乌鲁木齐 830002

胫骨平台骨折约占所有骨折的1%，通常由交通伤或高处坠落等直接的高能量创伤引起。由于膝关节特殊的外翻角度，直接暴力可导致内侧或双髁骨折，并容易出现明显移位和粉碎性骨折。此外，胫骨平台骨折常伴有包括半月板撕裂、韧带断裂在内的软组织损伤，治疗上具有一定挑战性[1]。对于胫骨平台骨折的治疗，传统的切开复位内固定术式可充分显露骨折，但易发生关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，且创伤较大，患者术后恢复缓慢。微创钢板固定为胫骨平台骨折常用的微创术式，但需要人力进行牵引下对位，牵引力存在波动，常存在骨折对位不良等不足[2]。双反牵引是基于“顺势”理论下的新型骨折牵引复位模式，利用人体自然轴线及关节和软组织的牵引力进行复位[3]。本研究旨在探讨基于双反牵引下的微创术式与传统切开复位固定用于胫骨平台骨折的临床疗效，及其对患者术后关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年2月至2017年10月收治的胫骨平台骨折患者52例，采用随机数字表法分为常规组(n=26)与微创组(n=26)。纳入标准：(1)经CT重建检查明确为单侧胫骨平台骨折；(2)年龄18～65岁，膝关节骨骺闭合；(3)致伤时间明确，致伤至入院时间<3 d。排除标准：(1)合并关节内或其他部位骨折；(2)存在关节内或关节周围感染；(3)存在凝血功能障碍等其他手术禁忌证；(4)患者依从性较差，无法配合随访工作；(5)术前已存在膝关节慢性损伤或膝关节骨性关节炎。两组患者性别、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理学委员会审查，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均采用硬膜外麻醉，取平卧位，于大腿根部放置充气止血带。常规组采用双切口入路，先由胫骨近端前外侧切开，显露关节及胫骨平台，C型臂下克氏针复位并平整关节面，待对位满意后，行钢板固定；于前内侧入路行T型钢板内固定，确认对位和内固定效果良好后冲洗，放置引流管并关闭伤口。Schatzker分型Ⅲ型骨折采用外侧内固定，Ⅳ型采用内侧固定，Ⅴ～Ⅵ型为内外侧联合固定[4]。微创组C型臂透视下于股骨远端和胫骨远端平行于关节面置入2枚3 mm克氏针后，连接四肢长骨快速牵引复位器(山东威高骨科材料股份有限公司)。在C型臂透视下，使用牵引装置牵拉膝关节并调整下肢力线；使用环形钳对膝关节内外侧进行挤压，使胫骨平台与股骨远端的关节面相匹配。C型臂透视下寻找并确定关节面塌陷位置及程度，引导导针自胫骨结节下方插入到塌陷处下方，开窗器开窗并扩大直径，根据塌陷程度选择不同型号的顶棒在透视下修复塌陷、纠正关节面，必要时取自体髂骨进行植骨作为支撑。固定方式同常规组。两组患者术后均行消肿、换药等常规术后护理，并在术后48 h拔除引流管。术后2 d活动脚趾和踝关节，术后1～3 d主要为静力练习，术后4～7 d增加关节活动度，至术后3个月逐步增加伸曲膝、负重、慢走、慢跑等活动。术后3～5个月后，主要进行强化肌力和关节稳定性锻炼；术后6个月后，进行全面恢复运动。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术时间、术后引流量、术后并发症、恢复情况，并对其关节功能进行评估。术后恢复情况包括术后活动时间、负重行走时间、骨折愈合时间以及术后12个月胫骨平台内翻角(tibial plateau angle，TPA)和胫骨平台内侧后倾角(posterior slope angle，PSA)。术前及术后6、12个月，采用Lysholm评分、Tegner活动分级及膝关节活动度对关节功能进行评估。Lysholm 膝关节评分系统包括跛行、支持、绞锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼和下蹲，满分为100 分，分值越高，膝关节功能越好。Tegner活动分级评分将活动能力分为0～10分，其中，10分为国家/国际级足球运动员，0分为需要工具进行行走。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及术后并发症发生情况 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。微创组患者术后引流量低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。常规组切口感染2例，固定松动1例，关节僵硬1例，深静脉血栓1例，骨关节炎4例，并发症发生率为34.6%(9/26)。微创组切口感染1例，关节僵硬1例，深静脉血栓1例，并发症发生率为11.5%(3/26)。微创组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组术后恢复情况及关节活动度比较 微创组术后活动时间、负重时间较常规组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，微创组TPA、PSA均明显低于常规组，关节活动度明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术中情况及术后并发症发生情况

表3 两组术后恢复情况及关节活动度比较

2.3 两组患者膝关节功能评分比较 与术前比较，两组患者术后6、12个月的Tegner评分及Lysholm评分均明显升高，且微创组高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者膝关节功能评分比较评分/分)

注：与本组术前比较，①P<0.05

3 讨论

膝关节具有复杂的解剖学结构和生物力学特点，胫骨平台是维持关节静态和动态稳定性的关键。交通伤和高处坠落伤等相关致伤因素的作用，使胫骨平台损伤的发生率呈明显增高趋势，相应的手术量也逐年增加。切开复位内固定是胫骨平台的主要手术方式，而随着对膝关节生物力学研究的深入，恢复膝关节自然力线、促进术后康复、提高患者长期的生活质量成为这一领域的研究热点[5]。

目前，减少手术创伤、降低术后并发症发生风险是关节微创治疗的重要目标。由于膝关节的解剖结构及胫骨平台骨折后伤情复杂，常规切开复位内固定术式为充分显露骨折，多需要广泛切开，充分剥离周围软组织，且手术入路复杂，出血量较大[6]。本研究结果显示，与常规组比较，双反牵引下的微创手术明显减少术后引流量，但两组手术时间无明显差异，可能与微创术式视野相对较小、需精细操作有关。同时，微创组患者并发症发生率显著低于常规组，且未发生骨关节炎，可见双反牵引下的微创固定降低并发症的发生风险。其原因考虑为微创术式较小的切口、较少的手术创伤、较低的出血量，避免对原有软组织损伤进一步损害，从而降低关节腔发生粘连、感染以及软组织坏死的风险[7]；双反牵引下患者生物力学复位更好，以获得更早的关节功能恢复，降低骨关节炎的发生。目前，减少术后卧床时间、促进患者早期康复，是“快速康复外科”理论的核心之一。本研究结果显示，微创组术后活动时间、负重时间明显较常规组缩短，微创术式较少的手术创伤和较低的疼痛程度促进患者早期活动，术后较低的并发症发生率也可能对术后康复有积极作用[8]。

膝关节的生物力学和功能较为复杂，临床主要通过多种角度测量和应用多种量表对膝关节运动功能进行评价。TPA、PSA是评估胫骨平台与下肢力线夹角的重要参考，对术后关节功能、关节稳定性以及半月板继发性损伤具有重要预测价值[9]。膝关节活动度是膝关节活动功能的重要指标，较好的活动度可改善关节功能、提高患者术后活动能力，提高生活质量[9]。本研究中，微创组TPA、PSA均明显低于常规组，关节活动度明显高于常规组，说明双反牵引下患者膝关节的生物力学特征获得更好的恢复，与鲍飞龙等[10]研究结果相似。这与双反牵引的“顺势”理论基础密切相关，与常规人工牵引相比，“顺势”理论主张依靠人体骨关节的自然轴线及其周围软组织所存在的自然重力和本身张力进行骨折复位，降低人工复位所产生的不可控的旋转和成角，避免骨折线和骨关节对位不良所导致的复位或固定失败[11]。本研究采用双反牵引，是依靠股骨、胫骨以及膝关节韧带进行直接牵引和挤压，同时，结合顶棒的辅助作用，增强微创术式对患者膝关节力学特性的恢复，取得更为明显的手术效果[12]。

本研究对两组患者术后的Tegner评分和Lysholm评分进行随访，结果显示，微创组术后各时间点的Tegner评分和Lysholm评分均明显高于常规组，与常规切开术式相比，双反牵引下微创术式更为明显地改善患者运动功能，且近期改善作用更为明显，这与Zhang等[13]研究结果相似。分析其原因，除双反牵引下的微创术式可明显减少手术损伤、促进早期恢复外，较低的并发症发生率(特别是骨关节炎)也起到重要影响。胫骨平台骨折后骨关节炎的发生率>10%，患者常在随访时出现较为明显的膝关节疼痛和活动障碍[14]。双反牵引微创手术术后膝关节良好的稳定性不仅能够促进运动功能恢复，还可降低半月板和肌肉损伤，减少膝关节骨关节炎的发生[15]。

综上所述，双反牵引微创复位治疗胫骨平台骨折能减少术后并发症发生，促进早期愈合和功能恢复，明显改善患者膝关节功能。