向海波， 邹小琴， 胡兴荣， 谭必勇， 邱妮妮， 陈华东

1.恩施土家族苗族自治州中心医院 西医部放射科，湖北 恩施 445000；2.恩施市一脉阳光医学影像诊断中心，湖北 恩施 445000

前列腺癌是男性泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，早期无特异性症状，与前列腺增生、前列腺炎症、前列腺低级别上皮内瘤变等良性病变相似，随病情进展可导致血尿、血精、阳痿等症状。近年来，随着饮食结构的变化，发病率逐渐上升[1-2]。MRI多参数成像(MRI multi-parameter imaging,MP-MRI)是一种新型的MRI影像技术，可提供多种成像，为鉴别良恶性前列腺病变提供重要的参考依据[3-4]。前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)是前列腺癌最常用的临床筛查指标，但单独检查对良恶性前列腺病变的鉴别效能低。本研究旨在探讨MP-MRI联合PSA对良恶性前列腺病变的鉴别价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2018年6月恩施土家族苗族自治州中心医院收治的300例前列腺病变患者为研究对象，依据病理学结果分为良性组(n=240)和恶性组(n=60)。良性组：年龄26～78岁，平均年龄(55.41±6.67)岁；体质量指数(23.72±2.82)kg/m2；前列腺增生114例、前列腺炎症102例、前列腺低级别上皮内瘤变24例。恶性组：年龄30～80岁，平均年龄(56.42±6.81)岁；体质量指数(23.95±2.91)kg/m2。纳入标准：(1)经临床检查确定存在前列腺病变；(2)年龄>18岁；(3)无精神病病史及检查禁忌症。排除标准：(1)前列腺穿刺活检术后者；(2)就诊前1个月有抗炎、激素、免疫、手术等治疗史；(3)心、肝、肾等器官严重性疾病；(4)有其他恶性肿瘤。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均行MP-MRI、PSA密度检测。MP-MRI：检查前30 min排尿排便，采用3.0T西门子Magnetom Verio MRI扫描仪，32通道体部相控阵接收线圈，高分辨T2加权像(T2WI)轴位(TSE序列、TR 3 000 ms、TE 100 ms、视野260×260 mm2、矩阵324×201 mm2、层厚3 mm、层间距0 mm、NSA 3次)、矢状位(TSE序列、TR 4 765 ms、TE 100 ms、视野240×161 mm2、矩阵276×238 mm2、层厚4 mm、层间距1 mm、NSA 1次)、弥散加权成像(DWI)轴位(SS-EPI+SPAIR序列、TR 6 000 ms、TE 7.7 ms、视野260×260 mm2、矩阵104×126 mm2、层厚3 mm、层间距0 mm、NSA 2次)、动态对比增强(DCE)-MRI经高压注射器静脉团注射Gadodiamide对比剂0.1 mmol/kg，注速2.5 ml/s，完成后以同样注速注射20 ml生理盐水(e-THRIVE快速容积序列、TR 3.1 ms、TE 1.47 ms、视野220×220 mm2、矩阵124×121 mm2、层厚3 mm、层间距0 mm、NSA 2次)，在本机后处理工作站及软件进行图像和数据处理，获取MP-MRI图像及表观弥散系数(ADC)、(胆碱+肌酸)/枸橼酸盐(CC/C)、容量转移常数(Ktrans)、速率常数(Kep)、血管外细胞外间隙容积分数(extravascular fraction，Ve)、初始曲线下面积(initial area under the curve，iAUC)等参数。PSA密度检测：抽取外周静脉血2 ml并分离血清(3 000 r/min，12 min)后，采用酶联免疫吸附法检测PSA，并于MRI轴位T2WI测量前列腺体积及PSA密度。比较两组的ADC、CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度。其中MP-MRI由2名MRI诊断医师(持续诊断>3年并取得相关资格证书) 基于前列腺影像报告和PI-PADSv2数据系统[5]对前列腺癌变风险进行评估。极不可能存在为1分、基本不存在为2分、可疑存在为3分、应该存在为4分、 极可能存在为5分，多灶性病例评估主病灶(评分最高、产生包膜外侵犯、直径最大病灶)；外周带病灶以DWI为主诊断、其余为辅助诊断；移行带病灶以T2WI 为主诊断、其余为辅助诊断。符合MP-MRI或PSA密度的鉴别即为MP-MRI联合PSA密度鉴别。

2 结果

2.1 两组患者ADC、CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度比较 恶性组的CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度明显高于良性组，ADC明显低于良性组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。典型病例见图1。

2.2 鉴别良恶性前列腺病变的受试者工作特征曲线分析 受试者工作特征曲线结果显示，在鉴别良恶性前列腺病变的敏感度、特异度、准确度中，MP-MRI>3分为83.33%(50/60)、86.67%(208/240)、86.00%(258/300)，PSA密度>1.0 ng/(ml·cm3)为76.67%(46/60)、83.33%(200/240)、82.00%(246/300)，MP-MRI联合PSA密度为96.67%(58/60)、97.50%(234/240)、97.33%(292/300)。见图2。在鉴别良恶性前列腺病变的敏感度、特异度、准确度中，MP-MRI联合PSA密度明显高于MP-MRI、PSA密度，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者ADC、CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度比较

图1 患者男性，68岁，外周带早期前列腺癌(a.恶性前列腺病变MP-MRI T2WI示右侧外周带结节样均匀低信号；b～c.DWI示右侧外周带结节样均匀高信号；d～e.DCE-MRI示右侧外周带结节状异常强化灶，呈速升缓降型曲线)

3 讨论

目前，前列腺癌的诊断金标准为超声引导下穿刺活检行病理学检查，但其为有创操作，且操作复诊、时间长，不适用于前列腺病变的良恶性鉴别筛查[6-7]。而MP-MRI是一种基于常规MRI发展的新技术，其通过联合运用高分辨率T2WI、DWI、DCE-MRI及多功能序列成像技术，更有效显示前列腺病变情况，已逐渐被应用于前列腺癌的诊断中，且结合应用于实际临床工作中的PI-PADSv2，能够对良恶性前列腺病变作出有效的鉴别[8-9]。PSA是一种前列腺肿瘤标志物，其血清水平越高，特异性升高，但其敏感度会随之降低。PSA密度能剔除前列腺体积增大对血清PSA水平的影响，从而提高良恶性前列腺病变的鉴别准确性[10-11]。

图2 不同方法鉴别良恶性前列腺病变受试者工作特征曲线

表2 不同方法对良恶性前列腺病变的鉴别价值比较/%

注：与MP-MRI比较，①P<0.05；与PSA密度比较，②P<0.05

本研究中，恶性组CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度明显高于良性组，恶性组ADC明显低于良性组，且受试者工作特征曲线结果显示，在鉴别良恶性前列腺病变的敏感度、特异度、准确度中，MP-MRI>3分为83.33%、86.67%、86.00%，PSA密度>1.0 ng/ml·cm-3为76.67%、83.33%、82.00%，表明基于PI-PADSv2的MP-MRI、PSA密度是鉴别良恶性前列腺病变的重要方法，此结论与杨宗珂、Pokomy等[12-13]研究相似。这可能是由于MP-MRI检查中，T2WI可清晰显示包膜、两侧神经血管束、精囊腺、膀胱颈、直肠前壁、盆底肌等前列腺及其周围组织结构，为良恶性前列腺病变的鉴别提供清晰的图像依据；而前列腺癌细胞较良性前列腺上皮细胞有更高的核浆比，其细胞排列紧密、间质成分少、含水量少，DWI能够有效反映组织细胞水分子扩散运动。同时，前列腺癌的异常生长会刺激大量血管新生，使其血流丰富，DCE-MRI能够有效反映组织器官血流灌注状态，有助于有效评估前列腺病变的血流状况。因此，在基于PI-PADSv2下，MP-MRI能够对良恶性前列腺病变作出有效鉴别。而前列腺恶性病变过程中，前列腺腺体受压与破坏导致PSA大量释放，PSA密度剔除了前列腺体积增大对血清PSA的影响[10-11]，有助于更有效地反映前列腺恶性病变所致的腺体受压与破坏情况。本研究将MP-MRI与PSA密度联合后发现，其鉴别良恶性前列腺病变的敏感度、特异度明显高于MP-MRI、PSA密度，表明MP-MRI联合PSA密度能够有效提高良恶性前列腺病变的鉴别价值。这可能是由于单独MP-MRI检查易受观察者临床经验、阅片能力等主观因素的影响，且对前列腺腺体受压与破坏的评估有限[12-13]。单独PSA密度检查则不能有效评估前列腺病变形态、血供血流等情况，且部分良性前列腺病变患者也存在原因不明的PSA密度升高情况[14-15]；而MP-MRI联合PSA密度能够有效弥补二者不足，为良恶性前列腺病变提供更全面、更准确、更有效的鉴别依据。

综上所述，基于PI-PADSv2的MP-MRI、PSA密度是鉴别良恶性前列腺病变的重要方法，且MP-MRI联合PSA密度的鉴别价值更高。