叶 芃，程 帆

(武汉大学人民医院泌尿外科，武汉430060)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)引起的下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)是中老年男性最常见的疾病之一。随着我国迈入老龄化社会，BPH的发病率逐渐升高，并呈年轻化趋势。据统计，40～50岁的人群BPH的发病率为13.8%，51～60岁的发病率为20%，61～70岁的发病率为50%；71～80岁的发病率为57.1%；81～90岁的发病率高达83.3%[1-2]。目前BPH的治疗方法主要有等待观察、药物治疗以及外科手术。对于国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)低于7分的LUTS或有中度以上症状(IPSS≥8)但生活质量尚未受影响的患者可采取保守观察，但疾病有进展风险[3]。有研究表明，18.8%(3/16)有轻度LUTS的BPH患者在1年内症状会逐渐加重[4]。目前BPH仍主要采用药物治疗，但高成本以及不良反应引起的高停药率限制了药物在临床的长期应用。当LUTS较重、药物治疗效果不佳、BPH合并并发症(反复尿潴留、反复泌尿系感染、合并膀胱结石、肾功能受损)时，则需外科手术干预。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)和开放前列腺摘除术(open prostatectomy,OP)分别是治疗前列腺体积≤80 mL和>80 mL的金标准[5-6]，但TURP和OP的并发症却不容忽视。随着人们生活水平的不断提高，人们对生活质量要求的与日俱增，推进了BPH微创治疗的发展。现就近年来涌现出的各种激光和微创治疗BPH的新手段及其疗效做一简单介绍。

1 经尿道钬激光前列腺剜除术

钬激光波长为2 140 nm，位于水的吸收范围内；脉冲时间为0.25 ms，小于组织的热传导时间(1 ms)，故对周围组织热损伤极小；组织穿透深度<0.4 mm，余热损伤深度可达0.5～1.0 mm，组织的凝固和坏死局限于3～4 mm[7-8]。因此，对于前列腺腔内手术，钬激光具有理想的切割作用和止血效果，且对周围组织损伤小。

1995年Gilling等[9]首次使用经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium enucleation of the prostate，HoLEP)治疗110例BPH，术后患者平均尿流率和美国泌尿外科协会前列腺症状评分(American Urological Association symptom score，AUA-SS)较术前明显改善，治疗效果满意。OP作为治疗大体积前列腺的金标准，显示出了较高的症状改善率和较低的失败率。Moody和Lingeman[10]的回顾性研究显示，处理体积大于100 mL的前列腺时，采用HoLEP治疗的患者与采用OP治疗的患者术后排尿参数的改善比较差异无统计学意义，但采用HoLEP的患者术后出血更少，剜除的前列腺组织更多。Kuntz等[11]的研究认为，采用HoLEP的患者，围术期并发症的发生率、手术出血量、术后导尿管留置时间及住院时间均较采用OP的患者少；随访5年发现，两组患者各项排尿参数均较术前明显改善，而两组之间各项排尿参数比较差异无统计学意义。随着微创时代的到来，传统OP因存在并发症多、手术创伤较大、术后恢复慢等缺点已逐渐被淘汰，而经自然腔道实施的HoLEP因疗效确切、并发症少、恢复快而被广为医患人员所接受，目前已经成为OP的有效替代方案。

Kuntz等[12]于2004年报道了一项针对前列腺体积<100 mL的BPH患者实施HoLEP与TURP的随机对照试验。结果显示，HoLEP组患者的住院时间、尿管留置时间、术后并发症发生率均显著少于TURP组，排尿参数明显改善的同时，术后排尿症状也得到显著改善。Tan等[13]的研究则发现，HoLEP术中切除的前列腺组织更多。Tooher等[14]认为，HoLEP改善BPH症状的作用与TUPR相当，但HoLEP在术后输血率、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间等方面优于TUPR组。以上研究均表明，HoLEP在处理小体积前列腺时疗效佳，切除的前列腺组织更多，对比传统的TURP仅将阻塞尿液排出的前列腺组织切出一条通道的方法，HoLEP可以将增生的前列腺组织大量剜除。但由于剜除过程较切除更耗时，因此也得出HoLEP较TUPR耗时更长的结论。对于合并有心、脑血管基础疾病的高龄BPH患者而言，更长的手术麻醉时间意味着更高的术中、术后心脑血管意外风险。治疗BPH的关键在于有效解除过大前列腺组织造成的下尿路梗阻，应在尽可能短的时间内去除过多的前列腺组织，所以在实际手术中应根据患者自身情况，在手术时间与组织剜除量中做出权衡。

HoLEP是目前研究、论证较多的微创手术之一，治疗BPH安全有效。HoLEP对于不同体积的前列腺均有确切的疗效，且并发症的发生率不会随前列腺体积的改变而增高[15]。与TURP和OP相比，HoLEP在达到相同疗效时，患者恢复得更快，并发症的发生率更低，目前HoLEP已在全球多个地区用于BPH的治疗。

2 经尿道铥激光前列腺剜除术

以上多项研究表明，ThuLEP具有良好的围术期安全性，与TURP等术式具有相同的治疗效果，且失血量少、住院时间和尿管留置时间短[19-21]。但目前关于ThuLEP在大体积前列腺中应用的研究较少，因而仍需要大量研究及长期随访证明ThuLEP治疗大体积前列腺的安全性和有效性。

3 经尿道选择性绿激光前列腺汽化术

绿激光为Nd：YAG(钕激光)穿过磷酸钛氧钾晶体时产生的波长为532 nm的脉冲激光。绿激光首先被氧合血红蛋白吸收，其次被水吸收，因此有利于血管的凝固和组织的汽化。最初绿激光仪的工作功率仅为60 W，汽化效率较低。Malek等[22]于1998年首次报道了使用60 W经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(photoselective vaporization of prostate,PVP)治疗BPH的小规模临床试验，10例接受60 W PVP治疗的BPH患者术后3个月尿流动力学参数较术前显著改善。随后Malek等[23]增加了手术例数，并进行了长达2年的术后随访，研究发现，接受60 W PVP治疗的BPH患者的AUA-SS评分下降了82%，最大尿流率提高了278%，膀胱残余尿降低了75%，前列腺特异性抗原下降了32%。虽然该系列研究只对60 W PVP进行了简单的疗效分析，但也证明了绿激光PVP对BPH有一定的疗效和安全性，奠定了PVP治疗BPH的基础。为解决60 W PVP汽化效率低的问题，医疗界引入了80 W绿激光仪，并通过“热限制”脉冲发射技术将激光能量限制在前列腺表面1～2 mm的凝固区域内[24]。Te等[25]进行的一项多中心前瞻性研究显示，80 W PVP术后第12个月各项排尿参数的改善与TURP相当，得益于PVP的“热限制”作用，可以在不损伤精阜的情况下将周围阻塞组织精细切除，并有效保护周围掌控射精功能的括约肌，PVP术后逆行射精的发生率较TURP低。Chung等[26]的研究证实了80 W PVP在接受全身抗凝治疗的BPH患者中的安全性和有效性，162例接受PVP的患者中未有因手术而需要输血治疗的。另有多项研究证实，120 W PVP治疗BPH的效果与TURP无明显差异，并且在术后出血、并发症、住院时间、导尿管留置时间等方面表现得更加出色[27-29]。目前，最新一代的180 W 532 nm PVP激光装置XPS(xcelerated performance system)已经上市。

PVP具有以下优点：①具有与TURP相当的治疗效果[30]；②可减少失血、减小血流动力学变化；③对小、中、大甚至巨大体积的前列腺均安全有效[31]；④具有长期安全性和耐久性[32]；⑤不受抗凝治疗影响[26,33]；⑥对性功能影响小，逆行射精发生率低[25,30]。目前PVP已广泛用于BPH的微创治疗。PVP强大的汽化和凝固能力致使组织的清除效率更高、止血效果更显著，给予合并心、脑血管基础疾病的高危BPH患者以手术治疗机会。但也因PVP强大的汽化效果，术中标本回收率极低，可能会降低偶发前列腺癌的检出率。因此，PVP的适用范围应限于排除前列腺癌风险的BPH患者、罹患各种心血管及呼吸系统疾患或正接受规律抗凝治疗的高危BPH患者。目前PVP仍在不断地进行升级和改进，相信经过更多高质量的研究评估及改进后有可能替代TURP成为治疗BPH的金标准。

4 半导体激光前列腺剜除术

目前应用于临床的有940 nm、980 nm、1 470 nm等多种规格的半导体激光，某些波长的半导体激光又有直出光和侧出光两种发射方式，这给临床工作者提供了多种选择。因半导体激光具有良好的水吸收性和血红蛋白吸收性而具有强大的汽化切割功能和良好的凝固止血功能。Wezel等[34]比较了980 nm、1 318 nm及1 470 nm的半导体激光与120 W绿激光的效能，结果发现，半导体激光的凝固止血效果和组织穿透效果优于120 W绿激光。Yang等[35]通过比较980 nm半导体激光前列腺剜除术(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)与TURP应用于前列腺体积>40 mL的BPH患者的疗效发现，DiLEP的疗效确切，术后出血少，切除组织的收集率为72.1%，可降低偶发前列腺癌的漏诊率。国内也有应用1 470 nm激光治疗BPH并取得满意疗效的研究。该研究认为，DiLEP具有较强的组织吸收率和较浅的穿透深度，可有效避免对正常组织的损伤，封闭大部分前列腺组织血管的残端，降低经尿道前列腺切除综合征的发生率[36]。在术后半年的随访期内，无明显肉眼血尿、尿道狭窄及尿失禁发生[36]。与绿激光相比，半导体激光具有更佳的组织汽化能力；与钬激光相比，止血能力更强。因而半导体激光是一种功能完善而全面的新型激光。虽然DiLEP对前列腺组织的汽化效率高，但过高的汽化效率也可能造成意外的组织伤害，术后坏死组织脱落时间延长，甚至降低切除组织的收集率。因此，行DiLEP时应根据术者自身技术特点及术中具体情况适当调节汽化功率以避免上述情况的发生。虽然许多不同种类的半导体激光已广泛用于BPH的治疗，但半导体激光作为一种新兴技术，目前仍缺乏长期随机对照研究证明其安全性和耐久性。

5 经尿道等离子剜除术

经尿道等离子剜除术(plasmakinetic enucleation of the prostate,PKEP)通过电切镜鞘模拟OP中手指的作用，以前列腺外科包膜为界限剜除增生的腺体，基本达到甚至超过开放手术切除的范围，前列腺组织切除率较TURP更高[37]。在一项比较PKEP和OP治疗前列腺体积>100 mL的研究中，PKEP组术后1年的最大尿流率、IPSS评分、膀胱残余尿均显著改善；围术期并发症的发生率低，住院时间短；在长达6年的随访中，未出现BPH复发需再次治疗的情况。该研究还指出，PKEP的学习曲线较短，具备TURP能力的医师经过10余次操作后就可熟练掌握PKEP技巧。此外，PKEP可沿用以往TURP使用的器械，无需购置额外的设备也是其优势之一[38]。Zhao等[39]的研究发现，与TURP相比，PKEP的失血量少，术后恢复时间短，术后症状改善得更为显著。Neill等[40]在一项前瞻性随机对照研究中比较了PKEP与HoLEP两种术式发现，两种术式术后输血率、导尿管留置时间以及住院时间方面比较差异无统计学意义，虽然PKEP的手术时间长较HoLEP长，但PKEP仍是一种安全且技术上可行的术式。Rao等[41]的研究认为，PKEP的临床疗效及其安全性不受前列腺大小的影响。

PKEP具有以下优势：①长期疗效确切，可降低围术期并发症的发生率；②PKEP既具备OP的治疗效果，又达到了微创治疗的目的；③术中边剜除前列腺组织，边电凝进入前列腺组织的血管，既减少了术中的出血量，又保持了手术视野清晰；④于外科包膜内完整剜除前列腺，解剖学标志明显，不易误伤周围组织；⑤学习曲线短，技术特点容易掌握；⑥沿用TURP的设备，升级更新成本低，适用于基层医院开展；⑦切除组织多，术后BPH复发率低，还可提高偶发前列腺癌的检出率；⑧术中以钝性分离组织为主，可避免损伤前列腺尖部和尿道外括约肌，对尿控的保护性好。PKEP治疗BPH的效果好，安全性高，已在各级医院开展应用。

6 前列腺段尿道悬吊术

前列腺段尿道悬吊术(prostatic urethral lift,PUL)是一种通过尿道植入装置改善LUTS症状的微创手术，其原理是在尿道前列腺部植入微型尿道悬吊装置，悬吊和压缩增生梗阻的前列腺侧叶，从而扩张受挤压的前列腺尿道部，改善患者的梗阻症状[42]。该技术可在改善BPH患者LUTS症状的同时最大限度地保护患者的性功能[42]。美国食品药品管理局和英国卫生与临床优化研究院先后批准PUL作为一种安全、有效且具有成本效益的BPH治疗方法用于临床[43-44]。Roehrborn等[45]的研究显示，PUL可在短期内改善患者的排尿参数，缓解患者的LUTS，且不影响患者的勃起与射精功能，术后3年仍持续有效。Perera等[46]认为，PUL具有对设备要求低、不需要全身麻醉、可作为日间手术完成等优点。对于前列腺小于80 g的BPH患者，PUL有良好的治疗效果，且各种围术期并发症较传统手术方式少。需要注意的是，LUTS仅对前列腺两侧叶增生患者的疗效较好，对于前列腺中叶增生的BPH患者的治疗效果欠佳。因此，欧洲泌尿外科协会指南仅推荐将PUL用于治疗对性功能要求高、前列腺体积<70 mL的两侧叶增生的BPH患者。另外，对传统手术治疗接受度低，因各种基础疾病不适宜全身麻醉或经济承受度较差的患者也可选择使用PUL，改善因BPH造成的LUTS。

PUL作为一种治疗BPH的新技术，其最鲜明的特点是在便捷且快速地改善LUTS的同时有效保护患者的勃起和射精功能，提高患者的生活质量。目前PUL的应用仍具有较大的局限性，国内外关于PUL治疗BPH的研究也较少，仍需大量试验及长期随访评估。

7 临时植入式镍钛诺装置

临时植入式镍钛诺装置(temporary implantable nitinol device，TIND)是指将镍钛合金支架植入前列腺部尿道并锚定在膀胱颈上，通过支架的压迫作用致使局部膀胱颈及前列腺组织缺血、坏死，从而重塑膀胱颈和前列腺部尿道的尿流通道，缓解BPH引起的LUTS。镍钛合金支架将于置入后5 d在局部麻醉下取出。TIND手术分为两步：在局部麻醉下患者取截石位，将预装在专用输送装置上的镍钛合金支架通过膀胱鞘植入膀胱，并将其固定在膀胱颈与尿道外括约肌之间；术后第5日拔出支架，完成整个治疗流程。Porpiglia等[47-48]首先报道了TIND，研究显示，所有手术均在10 min内完成，术中无并发症发生；自术后第3周开始，患者的各种临床症状开始改善；术后随访3年发现，LUST持久改善。TIND创新性地为无法耐受常规手术的BPH患者提供了一种易耐受、便捷且疗效显著的治疗方法，围术期及术后并发症发生率低。该方法具有程序简单、快速，无需特殊手术设备，术后恢复快，无需留置尿管等优点。但这是首次发表的人体前瞻性临床试验，尚无法明确其远期安全性及可靠性，目前多项围绕TIND远期疗效及安全性的随机对照研究正在进行中[49]。相信不久的将来人们将对TIND有更深一步的认识。

8 小 结

尽管当前TURP和OP仍是手术治疗BPH的金标准，且具有良好的治疗效果，但其围手术期及术后并发症也不容忽视，也正是这些因素推动了BPH微创治疗的持续发展。BPH的微创治疗旨在改善患者临床症状的同时尽量减少围术期及术后并发症发生，尽可能地提高BPH患者的生命质量。目前关于HoLEP、PKEP和PVP的临床研究居多，其临床疗效确切，并发症少；PUL和TIND作为新涌现出的微创技术，能够在局部麻醉下作为门诊手术进行，具有较低的围术期及术后并发症发生率，但仍然需要更多的临床试验验证其远期疗效及安全性。随着技术的进步与发展，各种激光及微创技术日渐成熟，一定会更有效地治疗BPH。