孙明宏



以家庭医生服务为基础的老年慢病患者健康教育效果观察

孙明宏

上海市浦东新区唐镇社区卫生服务中心，上海，202210。

观察以家庭医生服务为基础的健康教育对社区老年慢病人群健康教育效果，为家庭医生参与社区老年慢病人群健康教育提供依据。采用单纯随机二阶段抽样方式，抽取130名第一诊断为高血压或糖尿病的患者为研究对象。根据基线调查结果设计健康教育计划，采用讲座、小册子和个体化随诊指导方式进行教育。以自制问卷和Morisky问卷评价患者知晓率和依从性，用血压值、餐后2h血糖、糖化血红蛋白检验评价患者疾病控制效果。干预组患者的总知晓率从54.71%提高至80.59%（χ=54.172，<0.01），依从性由44.12%提高至75.38%（χ=13.463，<0.01）。干预组高血压患者的血压均值和糖尿病患者餐后2h血糖、糖化血红蛋白均值都明显下降。以家庭医生为基础的健康教育可提高城乡社区老年慢病患者知晓率和依从性，促进患者的康复，是一项有效的社区慢性病干预措施。

家庭医生；慢性病；健康教育

随着社会人口老龄化发展，慢性病已是影响老年人群生命质量的重要疾病。高血压和糖尿病是社区老年人群中最常见、病情持续时间长、发展缓慢的慢性疾病，也是心脏病、脑卒中、肾脏病发病和死亡的最重要的危险因素。我国在高血压与糖尿病等慢性病的防治工作中，普遍存在低知晓率、低治疗率、低控制率等“三低”现象[1]，特别是在城乡接合地区更为严重，已成为社区慢性病预防和控制的瓶颈。为此，笔者于2018年3—10月在上海浦东新区社区家庭医生服务中加入老年高血压、糖尿病患者的针对性健康教育，观察以家庭医生服务为基础的健康教育对目标对象的二级预防效果，为推进家庭医生参与社区老年慢病人群的健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

在上海市浦东新区唐镇社区卫生服务点，以单纯随机二阶段抽样方式，先抽取130名诊断标准符合《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》，且为第一诊断的高血压或糖尿病患者为研究对象；排除认知困难及知情不同意者。入组对象平均年龄为（65.08±7.25）岁；男性占40.0%，女性占60.0%。在入组对象中再以年龄组、性别、病种分层用数字随机表分配健康教育干预组和对照组各68例（每组高血压50例、糖尿病患者18例）。干预组和对照组人群的社会学特征年龄、性别、病种差异无统计学意义（<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 问卷

问卷由自制问卷和Morisky问卷组成。自制问卷分A卷与B卷，内容包含被调查对象的人口学情况与高血压、糖尿病防治知识的认知等情况。A卷供干预前使用，B卷供试点干预结束后二次调查使用。问卷参照社区高血压、糖尿病等慢性病知识的获取、理解、分析和运用等要素制作，内容涉及高血压、糖尿病的概念、自我监测、药物治疗、饮食及体重控制、吸烟对慢性病的影响等方面。B卷在A卷的基础上，删除了调查对象的人口学情况的内容，其余与A卷内容相同。正式调查前，对13名样本患者作预调查，2周后作正式调查，调查问卷重测信度系数A卷为0.814，B卷为0.802。

Morisky问卷为Morisky于1986年提出的4个条目依从性评估问卷[2]。Morisky问卷的Cronbach系数为0.61；问卷采用每项4分制评分，总得分越高表明依从性越好。

1.2.2 问卷调查

在社区卫生服务点，对接受家庭医生服务的入组的对象以面对面方式用A卷做基线调查。干预活动完成6个月后，干预组与对照组用B卷做第二次调查。

1.2.3 教育干预

在基线调查完成后，干预组根据首次调查的分析结果设计健康教育干预计划。健康教育干预采用集中讲座、分发小册子和个体化随诊指导三种形式。干预内容见表1。对照组仍然按照社区卫生服务站点的工作常规,提供门诊和随诊宣教。

表1 社区家庭医生高血压、糖尿病健康教育方案

注：*小册子由疾病预防控制中心编写提供

1.2.4 效果评估

在社区卫生服务点对入组对象作首次问卷调查，高血压患者同时测量、记录血压，糖尿病患者做餐后2h血糖（2h-PG）和糖化血红蛋白（HbAlc）检验；6个月后作第二次问卷调查和测量血压，或者做餐后2h血糖和糖化血红蛋白检验。血压的测量遵照《中国高血压防治指南》要求采用上臂式血压计进行；餐后2h血糖和糖化血红蛋白检验按照国家卫生健康委员会颁布的临床检验规范要求开展。

1.3 统计学分析

采用Epi Data 3.1建立数据库，SPSS 21.0软件进行统计分析，作显著性检验。

2 结果

2.1 健康教育前后知晓率变化

干预前，干预组与对照组总知晓率没有显著性差异（χ=0.054，>0.05）。干预后，干预组与对照组总知晓率差异有统计学意义（χ=40.957，<0.01）。见表2。

表2 健康教育前后知晓率变化

2.2 健康教育对患者服药依从性的影响

健康教育干预前，干预组与对照组服药依从性好的患者分别为44.12%和41.18%，两组差异无统计学意义（χ=0.120，>0.05）。干预后干预组服药依从性好的患者提高至75.38%，明显高于干预前（χ=13.463，<0.01）；对照组服药依从性好的患者仍为45.59%，干预前后无显著性差异（χ=0.269，>0.05）。

2.3 健康教育对患者血压、血糖及糖化血红蛋白的影响

干预前，干预组与对照组高血压患者的血压均值差异无统计学意义（>0.05），糖尿病患者的餐后2h血糖和糖化血红蛋白均值差异也无统计学意义（>0.05）。干预后，干预组高血压患者的血压均值明显低于对照组；干预组糖尿病患者的血糖及糖化血红蛋白均值明显亦低于对照组。见表3。

表3 健康教育对患者血压、餐后2h血糖及 HbAlc控制的影响

3 讨论

3.1 高血压和糖尿病是全科医师在城乡接合地区卫生服务中遇到最多的慢性病。在城乡接合地区，一些老年慢性病人群受文化素养、经济收入等因素影响，对慢性病的危害性还没有给予足够的重视，长期不按照要求服药、忽视非药物治疗等不良现象在一些患者中并不少见。本研究基线调查的慢性病的总知晓率仅为55.15%，与国内的一些调查结果类似[3-5]。高血压、糖尿病等慢性病及其并发症正威胁着他们的健康状况，影响患者的生活质量，给国家和患者的家庭在医疗、经济等方面带来沉重的负担。城乡接合地区慢性病人群中以家庭医生为主导，通过有计划、有系统、结合患者特点的慢性病健康教育，使干预组人群对疾病概念、自我监测、药物治疗、饮食及运动等慢性病健康素养的知晓率有明显提高，达到80.59%，与基线调查相比有统计学意义（<0.01）。

3.2 患者的依从性是指病人的行为与医嘱相符合的程度。由于高血压、2型糖尿病的疾病病程长、进程缓慢，多数患者躯体症状表现不剧烈，当患者对这些疾病的知识与危害不知晓，患者对医嘱的低依从是显而易见的。而依从性可以降低其心血管发生的风险和减轻经济负担[6]。因此，测量慢性病患者的依从性水平对评估慢性病干预的效果有积极意义。通过健康教育提高受众的慢性病知晓率是增强患者依从性的重要途径，而患者的依从性则是体现受众对疾病认知的重要行为表观之一。本研究采用Morisky问卷评价研究对象的依从性，作为城乡社区慢性病人群健康教育干预效果的一项评价指标，结果显示干预组经健康教育干预后患者的依从性从44.12%提高至75.38%，明显高于健康教育干预前（<0.01），表明家庭医师社区卫生服务中有针对性地开展健康教育是提高慢性病患者依从性的有效方法之一。

3.3 控制血压和血糖是高血压和糖尿病患者防治干预的关键。一些糖尿病患者以餐后2h血葡萄糖升高为特征，餐后2h血葡萄糖其临床敏感性比空腹血更高。HbAlc是观察了解糖尿病患者血糖控制水平的重要指标，HbAlc每降低一个百分点，可使糖尿病慢性并发症的危险性降低35%~45%[7]。因此，本研究对高血压和糖尿病分别采用血压值和2h血糖、HbAlc作为本观察研究对象的健康教育干预结局效果指标。结果显示：家庭医生在社区服务站点提供门诊服务的同时，通过强化健康教育等非药物干预方法，使干预组高血压患者收缩压均值由（157.12±11.25）mmHg下降为（141.21±7.25）mmHg（<0.01），舒张压均值由（97.20±8.11）mmHg下降为（89.02±6.32）mmHg（<0.01）；干预组的糖尿病患者餐后2h血糖与糖化血红蛋白均值也都明显下降，均有统计学非常显著意义。这表明社区全科医生以家庭医生服务为平台，通过有计划、有组织、有针对性的慢性病健康教育，促进城乡接合地区老年慢病患者的知识、行为等健康素养的提高，增强目标人群的依从性，提高社区慢性病的控制与康复效果，显示以家庭医生为基础的健康教育是一项经济、有效的社区慢性病干预措施。

受研究对象的来源于及样本量等影响，本研究未能对研究对象的受教育程度、经济收入等方面的因素做分析，有待于进一步研究探讨。

[1] 李瑞, 孙桐. 慢性病健康促进干预研究进展[J]. 健康教育与健康促进, 2018, 13(4):293-296.

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Effect of Health Education on Elderly Patients with Chronic Disease Based on Family Doctor’s Service

To observe the effect of health education based on family doctor service on community health education for elderly patients with chronic diseases, and to provide the basis for family doctors to participate in community health education for elderly patients with chronic diseases.A total of 130 patients with hypertension or diabetes were selected as the subjects of the study by random two-stage sampling. The health education plan was designed according to the baseline survey results, and education was conducted through lectures, pamphlets and personalized follow-up guidance. Self-made questionnaire and Morisky questionnaire were used to evaluate the patient's awareness rate and compliance. Blood pressure, 2-hour postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin were used to evaluate the effect of disease control.The total awareness rate of intervention group increased from 54.71% to 80.59% (χ=54.172,<0.01), and the rate of compliance increased from 44.12% to 75.38% (χ=13.463,<0.01). The mean of blood pressure and 2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin were significantly decreased in the intervention group.Family doctor-based health education can improve the awareness and compliance of the elderly patients with chronic diseases in urban and rural communities, and promote the rehabilitation of the patients. It is an effective intervention measure for chronic diseases in the community.

Family doctor; Chronic disease; Health education

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901011

孙明宏（1968—），男，上海人，本科，主管医师，主要从事全科医师工作，18918324702@163.com。

2018-12-06。