Timo Ståhl



将健康融入所有政策：构建“健康城市”健康促进能力的途径——2018年健康城市国际研讨会暨健康嘉定论坛演讲实录

Timo Ståhl

芬兰国家卫生和福利研究所首席专家

“将健康融入所有政策”这一理念并不是一个新名词，几十年来，我们一直在讨论将健康融入所有政策，将健康融入其他部门的政策，并认识到其他多部门的需求。然而，我们还没有获得令人满意的成果。这是芬兰在2006年担任欧盟轮值主席国期间提出“将健康融入所有政策”这一理念的主要原因，我们认为这将成为健康行动实施的指南。

我今天的演讲将简单介绍一下“将健康融入所有政策”的国际发展和作用，并重点讲解“将健康融入所有政策”的实施和如何评价当前的实施情况。

1 “将健康融入所有政策”的发展、定义及作用

“将健康融入所有政策”最早可以被追溯到1978年世界卫生组织召开的国际初级卫生保健大会发表的《阿拉木图宣言》。《阿拉木图宣言》强调了多部门对于健康的需求，这一概念在《渥太华宪章》中得到了进一步的诠释。《渥太华宪章》提出健康公共政策理念，是“将健康融入所有政策”的前身。“将健康融入所有政策”这一理念于2006年在欧洲首先被提出；然后，于2013年在芬兰举办的第八届全球健康促进大会上在全球范围推出；2014年，“将健康融入所有政策”的正式决定获得世界卫生大会批准；2015年，世界卫生大会通过了采取跨部门可持续行动的国家行动框架。这些全球工具支持和倡导了“将健康融入所有政策”的实施。2016年，在上海召开的第九届全球健康促进大会进一步强调了“将健康融入所有政策”的实施原则；同时，该理念被美国引入，作为衡量可持续发展的指标。

我下面先简单解释一下“将健康融入所有政策”的具体概念，让大家对我今天的演讲内容有一个清晰的了解。我们为什么需要“将健康融入所有政策”？主要基于以下3个基本原因：①医疗卫生部门无法独自管理所有的健康威胁；②我们需要在人群发生健康问题之前尽早采取行动，这关乎到金钱和生命；③“将健康融入所有政策”能帮助完成其他领域的政策目标，例如健康福祉等。

WHO对于“将健康融入所有政策”给出以下的定义：首先，“将健康融入所有政策”是一种工具，不是一个项目或一个计划；其次，它是一种系统的方法，我们大家都与其他部门有过合作，然而，我们可能并没有采用系统的方法进行合作过；第三，我们与其他部门合作的过程中，无可避免地需要将冲突和政策问题考虑进去；最后，我们的任何行动都应基于健康公平的理念。

下面简单介绍一下实施“将健康融入所有政策”的政策和实践工具。我们有一些健康宣言的案例，促使各国政府对“将健康融入所有政策”做出承诺。这些案例为我们实施“将健康融入所有政策”指明了方向。例如：我们能够得到健康公平的政治承诺、结构、过程和资源，这样“将健康融入所有政策”更可能在各部门间得到良好的实施。然而，我们是否已经得到了这些承诺，值得我们去深思。

“将健康融入所有政策”的国家层面行动框架是赫尔辛基大会（第八届全球健康促进大会）的产物。该行动框架突出了“将健康融入所有政策”在不同国家或城市有效实施的关键要素，着重于如何开展“将健康融入所有政策”。见图1。

由图2我们可以看到有关行动框架关键要素具体细节的描述。该行动框架是一个相当好的概述。它告诉大家：我们需要什么？我们如何才能成功？该行动框架同时也是一个很好的审核工具，帮助我们回顾我们的城市是否已经具备这些关键要素。如果我们的城市并不具备这些关键要素，我们应该从哪里开始行动？该行动计划并不能给你提供一个行动的顺序，但是能告诉你当前城市的情况、做了哪些工作等。例如：当前你是否了解其他部门的目标、是否分析了该地区需求、目标使哪些部门获益、利益冲突、我们是否有结构或过程来促进不同部门的相互适应。如果多部门之间没有互相对话，我们就无法“将健康融入所有政策”，所以说“将健康融入所有政策”不仅仅是各部门之间文件的传递。

我们开展了许多地区和国家培训，也有地方政府的培训清单，大家可以在网上找到。我们有相关资料汇总、资源网站和学术论文等可供大家利用。最后，我们有各类综述、会议、书籍、文献等很多资源可供大家利用。

2 “将健康融入所有政策”的实施和评估：以芬兰为例

我们是否知道我们国家各个城市的现状？我们的城市是否实施了“将健康融入所有政策”？正如我先前提到的，我们已经有非常好的指南：《健康城市上海共识》，包括10个健康城市建设行动领域和健康城市治理5大原则。那么我的问题来了，我们的城市在健康城市建设行动领域和健康城市治理原则上达到了一个怎样的程度？例如：我们是不是可以说70%的城市已经实施了健康城市建设行动领域？我们是不是有相关的数据支持？或者只是健康促进大会后留下的一堆专业术语而已，等到下一次的大会再拿出来？

图1 “将健康融入所有政策”国家行动框架

图2 HiAP行动框架关键要素具体细节的描述

我们如何能知道城市是否致力于健康城市的行动领域或治理原则？是否已经具备了足够的能力来实施这些治理原则？我们需要城市的相关数据来了解实施的优势和挑战。

接下来我将以芬兰为例，讲述健康促进能力建设框架，以及如何以可比的方式衡量和评估机构/机构中部门的能力和活动。

首先，我想跟大家分享一下有关芬兰的一些基本情况。芬兰地处北欧，与俄罗斯，爱莎尼亚，瑞典等国家相邻，国土面积较大，但人口仅为550万。首都赫尔辛基大约有100万人。

在芬兰，一切从政治承诺开始。2001年实施的国家卫生政策提出：“修订市政府财政资金时，需对政府在促进居民健康所采取的行动加以考虑”。当时，我们并没有可以借鉴和比较的城市信息，因此，我们开始开发健康促进能力建设框架。

健康促进能力建设框架的发展背景最早可以被追溯到20世纪90年代。在那个年代，有很多的国家卫生相关文献讨论了关于健康促进干预措施。从实践中可以得出结论：很多时候，当项目实施完毕，相关的行动也随之终止了，各类组织机构并不能采纳新的做法。因此，一些学者在项目结束后会对各类组织机构的能力进行评估，来帮助他们在日常工作中更好的采纳干预措施。健康促进能力建设框架是基于以下理论发展而来的：管理复杂的系统和理论、质量管理框架。

健康促进能力建设框架包括7个维度：本组织对促进人口健康的承诺；促进健康的管理；人群健康监测、需求评估和评价；健康促进的资源；共同的工作做法；公众直接或以伙伴关系参与到健康促进服务的规划和评价中；其他核心的健康促进职能。

健康促进能力建设框架是通用的，所有部门都可以通用，不仅仅是卫生部门。基本理念是为了让该框架能够更好地发挥作用，各类组织机构需要将所有的7个维度都考虑进去。同样的，7个维度之间有着重要的联系，如果其中的任何一个维度发生改变，会对其他的维度产生影响。我们用7个维度来衡量健康促进能力建设框架，例如城市是否承诺健康促进。健康促进能力建设框架也适用于城市管理、运动与身体活动、基础教育、初级卫生保健和中等教育。

我们认为，该框架的关键是以可比的方式衡量和评估机构/机构中的部门的能力和活动。在这方面我们有很多数据，今天主要以城市为例。

在该框架开发阶段，我们需要开发实际的具体步骤。首先，我们必须研制每个维度的指标，定义“健康促进”的现实含义。例如，在学校中，如果我们从学校规章制度的角度询问什么是健康促进，答案是所有的学校都开展健康促进。然而，实际情况并不是这么简单，学校的核心任务是教学，而不是健康促进。在学校中，一些活动可能比另一些更具有健康促进促进层面的意义，我们所需要做的就是与学校及教育部门一起讨论，找出这些更“健康促进”的方面，如学校卫生、预防校园暴力、心理社会支持等。其次，我们需要收集电子数据。采集数据、进行分析、用基准工具进行评价。

如果我们想知道我们的城市处于怎样一个现状，我们必须有可比的数据。我们不能通过意见征询或自我评估来完成，因为这些数据是不可比的。另外一点也很重要，就是数据必须与政策和实践相关，否则数据对于城市并没有价值。我认为我们的基准工具（TEAviisari）的创新之处在于我们给每一个指标赋予分值，这样我们就能对于最终的结果进行转化和评分，比如150分，我们可以利用基准工具来发现150分代表什么。

基准工具（TEAviisari）在网上（www.thl.fi/ teaviisari）可以找到，并有芬兰语、瑞典语、英语3种语言可供选择。任何人都可以使用，完全免费，无需注册。我们在网站上介绍了一些部门和城市的主要健康指标，比如学校提供的学生身体活动水平数据。

这里概述一下TEAviisari数据集。我们从2008年开始收集数据，在初级卫生保健领域收集了10年的城市健康促进能力数据。我们可以看到，覆盖率相当好，覆盖率为90%。例如我们每2年采集一次综合性学校的数据。我们对于这些部门如何开展健康促进、如何开展健康促进能力建设、他们有些什么资源可以利用等都有一个很好的概括。

下面我们来讲一下TEAviisari数据采集对于城市的获益。首先，采集的指标都能得到分析，与相同的城市或者国家平均水平作比较从而体现出现有水平、是否有进展、明确优势和弱势，让我们明确从哪里入手。

下面我将给大家展示一些基准工具的查询结果，让大家对TEAviisari有一个大概的认识。我们可以直接从Google上搜索TEAviisari，或者使用这个网址来找到基准工具。

图3显示了芬兰的一个整体的概况，大家可以看到芬兰的平均水平是比较好的。这可能是由于大城市各方面都做得比较好，且所有的国家数据都是以城市的人口数为基数。例如赫尔辛基有比较大的人口基数，而小城市人口数较少。在芬兰我们总共大概有300多个小城市。我将很多指标汇总到了一起，从这张图上大家可以看到，基础教育代表了162个单个的指标。

从图4我们可以看到一个整体的趋势以及城市中各部门的情况。大多数的城市达到了平均水平，绿色为基准区，黄色为平均水平，红色的情况就不太乐观了。该工具能够快速予以反馈，让你知道城市的当前水平。

图3 芬兰TEAviisari整体概况

下面我们从某一个城市的角度出发，来了解一下资源这个维度的相关信息。在身体活动的数据集中，资源这一维度含有7个实体中的4个，每一个都有具体的指标。同时，我们还可以选择其他城市来进行比较，从其他城市的经验中获益。我们还可以查看单个的指标。见图5。

图4 芬兰健康促进能力建设

图5 芬兰诺基亚市健康促进资源概况

例如，学校需要支付多少儿童和青少年体育运动费用。如图6，我们可以看到在康阿斯阿拉（芬兰的一个城市）学校体育运动是免费的，在诺基亚和赫尔辛基学校体育运动费用也只是所有课程费用的1%~10%。这一指标对我们来说也是非常重要的，对于一些贫困的家庭来说，他们有可能无法负担参加体育运动课程的费用。见图6。

图6 体育运动评分

这里我们可以看到，我们同样可以计算出游泳场地的费用。我们将指标从0~100分进行评分。这样我们可以提出游泳场地的实际费用，然后对结果进行评分，最终确定是好的还是坏的结果。见图7。

图7 泳池费用评分

图8反映了不同城市在不同维度下的不同情况。以身体活动为例，负责运动的管理部门是如何对身体活动这一指标进行管理的。我们可以看到大部分的城市都做得很好。然而，在身体活动的监测和需求评估方面做得并不是很理想，我们可以看到图上有许多的黄色以及红色。在承诺方面处于比较中间的一个状态。

那谁可以，出于什么目的可以使用这些数据呢？城市使用这些数据来完成计划和评估，向市政府报告城市的进展情况。如果结果令人满意，项目实施者会很愿意向政府报告这一好的结果，从而可以得到对他们工作的认可。如果结果并不尽如人意，一些项目的实施者会使用数据作为解释的依据，以获取更多的资源。从另一个层面，这些数据可以被广泛的用于政策规划和立法评估。将数据用于初级卫生保健和综合性学校，直到国内的所有学生们都拥有平等的机会使用学校卫生设施。

总而言之，我们可以说，对健康促进能力和城市活动的各项数据进行比较是可行的。在收集数据方面我们已经有了比较好的经验。然而，我们需要记住，当我们定义数据时，指标必须是客观的，如果希望得到可比的数据，就不是自我评价；必须是可转化的，指标必须能够反应出质量，我们能够说这是高质量的还是低质量的；指标必须足够明确、能进行审计——在我们得到数据后，回到城市进行审核，是否真正完成了他们所声称已完成的各项指标；最重要的是指标必须与政策和实践相关。城市自己是不会提供数据的，使用者必须了解他们实施的真正目的。每一次我们公布结果，数据的质量越来越高。在线数据库和用户界面改善了数据质量和透明度。同时，审计能进一步改善数据的可信性和质量。

然而，我们必须记住：“所测即所得”量化的工作必须要做好！

图8 芬兰不同城市在不同维度下的不同情况

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901008