孙俊丽，冷承慧，徐婷婷，刘一飞，尹路，刘江岩

（郑州大学附属洛阳中心医院 1.综合ICU；2.药剂科，河南 洛阳 471000）

重症监护病房（intensive care unit, ICU）作为危重症患者集中治疗的场所，由于患者病情多复杂危重，自身经常患有严重基础性疾病，免疫能力低下，治疗过程中的各种侵入性操作，使得自我抗感染能力下降，大大增加了患者发生医院感染的机会，感染率远高于普通病房[1-2]。随着大量抗菌药物的长期使用，耐药菌的不断出现，不仅难以控制感染，并加重了患者的病情及救治难度。为了监测及分析河南省洛阳市中心医院综合ICU病房的病原菌感染现状，分布及耐药情况，对2016年1月-2017 年12月ICU分离病菌的病菌进行研究，为预防控制和治疗院内感染提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取河南省洛阳市中心医院综合ICU病房2016年1月-2017年12月的院内感染患者作为研究对象，采取各类临床标本进行分析，对于同一患者相同部位的同种菌株不计入其中。本次研究共纳入标本420株，其中痰液标本251株，血液标本75株，腹水标本26株，胸水标本18株，其他分泌物标本50株。

1.2 研究方法

采用法国生物梅里埃VITEK-2 compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行病原菌检测，用标准菌株进行药敏实验质量控制，并严格按照操作指南进行操作。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.6软件对检测结果及数据进行汇总分析。各菌株分布及耐药情况以百分比（%）表示，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

2016年检测病原菌251株，2017年检测病原菌169株，共420株。其中革兰氏阴性菌308 株占73.33%，主要有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；革兰氏阳性菌88 株占20.95%，主要有金黄色葡萄球菌、肠球菌属；真菌24株占5.71%。主要病原菌及构成比见表1。

表1 主要病原菌分布与构成比

2.2 主要革兰氏阳性菌耐药性

2.2.1 金黄色葡萄球菌 2016年与2017年相比，金黄色葡萄球菌的检测数量大幅下降，但构成比分别为8.76%与7.69%，两者基本持平（表1）。此菌对青霉素的耐药性有所升高，对苯唑西林、红霉素、克拉霉素的耐药性无太大变化，对阿奇霉素、复方新诺明、克林霉素、莫西沙星、四环素、头孢西丁及左氧氟沙星的耐药性有下降趋势，对利福平、氯霉素及庆大霉素的耐药性下降明显，对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素最为敏感，并未发现耐药菌株，见表2。

表2 金黄色葡萄球菌的耐药率

2.2.2 肠球菌属 相比于2016年，2017年肠球菌属的检出数量增加，构成比也增加明显，由2.79%上升至13.02%，见表1。此菌对氨苄西林、红霉素、利福平、青霉素的耐药性呈增加趋势，对链霉素（高浓度）和庆大霉素（高浓度）的耐药性明显增强，对呋喃妥因、环丙沙星、四环素、左氧氟沙星的耐药性并无改变，对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素最为敏感，两年间均未检测出耐药菌株，见表3。

2.3 主要革兰氏阴性菌耐药性

2.3.1 鲍曼不动杆菌 2016年与2017年相比，鲍曼不动杆菌的检出数量降低，但构成比无明显变化，为24.70%和27.81%，见表1。此菌对阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶的耐药性稍有增加，对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的耐药性增加较为明显，对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、头孢吡肟（马斯平）、亚胺培南（泰能）的耐药性基本无变化，对多粘菌素B、复方新诺明的耐药性稍有下降，而对美满霉素最为敏感，仅在2017年检测出1株耐药菌株，见表4。

表3 肠球菌属的耐药率

表4 鲍曼不动杆菌的耐药率

2.3.2 铜绿假单胞菌 较2016年，2017年铜绿假单胞菌的检出数量和构成比均明显下降，构成比由18.33%降至8.28%，见表1。此菌对氨曲南、哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶的耐药性呈上升趋势，对妥布霉素的耐药性无明显增加，对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、替卡西林/棒酸、亚胺培南（泰能）、左氧氟沙星的耐药性显著降低，而对于阿米卡星、多粘菌素B、环丙沙星、头孢吡肟（马斯平）的敏感性最好，2017年未检测出此4种药物的耐药菌株，见表5。

2.3.3 大肠埃希菌 相比于2016年，2017年大肠埃希菌的检出数量和构成比也均有所增加，构成比达到13.61%，见表1。此菌对氨苄西林耐药性最强，达到100%，对头孢吡肟（马斯平）耐药性增加，对美满霉素、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑林耐药性稍有下降，对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、氯霉素、替卡西林/棒酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、左氧氟沙星耐药性下降明显，头孢噻肟的敏感性上升最为明显，对于大肠埃希菌最为敏感的药物为美罗培南、亚胺培南（泰能），2017年分别检测到1株耐药菌株，见表6。

表5 铜绿假单胞菌的耐药率

表6 大肠埃希菌的耐药率

续表6

2.3.4 肺炎克雷伯菌 2017年肠球菌属的检出数量和构成比，较2016年均增加，构成比升至12.43%，见表1。此菌对氨苄西林耐药性最强，2017年达到100%，对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、氯霉素、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、替卡西林/棒酸、头孢吡肟（马斯平）、头孢呋辛、孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢西丁、头孢唑林、亚胺培南（泰能）左氧氟沙星耐药性明显上升，头孢噻肟的敏感性显著增加，对美满霉素最为敏感，仅于2017年检测出2株耐药菌株，见表7。

表7 肺炎克雷伯菌的耐药率

3 讨论

综合ICU患者多以多发伤、重症创伤、复杂腹腔感染、复杂疑难大手术后及内科各种急危重症疾病为主，治疗常通过多种手段及侵入性操作，进而增加感染的风险。此外，某些药物的使用使得正常的非致病菌群发生转变，入侵机体造成感染[3]。

由于患者病情危重，一旦感染病情进展迅速，准确有效的用药控制感染是此时的治疗关键，而用药的选择常根据所在病区的病原菌分布情况及药敏实验结果。本次通过对本病区2016年-2017年的病原菌进行系统分析，发现主要病原菌的种类基本保持不变，为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌属，以革兰氏阴性菌为主要病原菌，但耐药性有显著变化。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的构成比及主要菌群与《2016年全国细菌耐药监测报告》中的构成比基本相符[4]。

金黄色葡萄球菌的感染源常为患者或携带者，因其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株的出现及耐药性的增高而受到关注。在本研究中，2016年及2017年的检出率都相对较低，与最新细菌耐药性检测结果存在差异[4]，可能与各种有创操作执行时严格参照无菌要求以及严格的手卫生有关。药敏试验显示金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素最为敏感，可作为经验性用药，与李丽民的研究结果相符合[5]。

肠球菌属作为一类条件致病菌，在老年患者及免疫力低下患者中常成为尿路感染的主要致病菌[6]，主要为粪肠球菌和屎肠球菌[7]，相对2016年，2017年肠球菌属的检出率有所上升，针对此类细菌，发现利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素对其最为敏感，而呋喃妥因、环丙沙星、四环素、左氧氟沙星的敏感性也较高，均大于80%，可以作为临床经验指导用药。

鲍曼不动杆菌在近2年成为本院综合ICU致病菌之首，2016年全国细菌耐药监测网数据也显示，鲍曼不动杆菌位于革兰阴性菌第四位[4]，常见于为重患者，引起肺部感染，严重者可造成死亡[8]，因此控制感染极为重要，通过对2016年-2017年的研究，发现多种药物对其产生较强耐药性，不排除多重耐药菌株的形成，美满霉素敏感性最强，多粘菌素B敏感性也较好，由于鲍曼不动杆菌常伴随其他细菌的感染[8]，用药时需根据药敏试验及患者病情变化做出相应调整。

铜绿假单胞菌主要侵袭人体呼吸道，造成支气管感染等肺部疾病，当其入侵至感染下呼吸道时，病患死亡率较高[9]，因此对于此类细菌的及时诊断及治疗尤为重要，本次研究结果显示，2017 年铜绿假单胞菌的感染和检出率较2016年下降明显，可能与控制患者基础肺部疾病较好相关，各种抗菌药物整体对此菌的耐药率均低于40%，其中阿米卡星、多粘菌素B、环丙沙星、头孢吡肟（马斯平）敏感性最高，此结果与全国细菌耐药监测数据稍有不同[4]。

大肠埃希菌作为临床最常见的病原菌，可引起机体各部位的感染，随着时间的迁移，其耐药性也发生了较大的改变[10]，根据本研究，对大肠埃希菌最敏感的药物为阿米卡星，碳青霉烯类药物的敏感性也较好，而第三代头孢菌素对其耐药性稍有下降，喹诺酮类药物的耐药性降低较明显，因此在临床用药时，可根据患者情况进行不同药物的选择或者联合用药。

肺炎克雷伯菌是造成院内呼吸道感染的常见病原菌，近年来随着用药选择的增多，其耐药性也逐渐产生[11]，尤其在本院形成了药物大范围的耐药，耐药率明显上升，可能引起多重耐药菌株的产生，需引起笔者的注意。对于肺炎克雷伯菌，氨苄西林的耐药率达到100%，头孢噻肟耐药性有所下降，相比之下最敏感药物为美满霉素。

综上所述，在对2016年-2017年本院综合ICU病原菌流行分布及耐药性变迁的分析可知，高发病原菌种类并未发生变化，但2017年整体病原菌感染数量有所下降，而各种病原菌的耐药分布及敏感药物均有不同程度的变化，本次研究为医生提供了临床经验性用药为合理用药联合用药，并及时对其进行调整，为降低耐药性的产生提供了依据。