杜清超

（河南省驻马店市新蔡县老年病医院内科 新蔡 463500）

心力衰竭是由多种原因引起心脏泵血功能异常导致的一组症候群。重度心力衰竭患者心脏循环障碍严重，表现出体力活动受限、呼吸困难、体液滞留等，病死率较高，是心内科治疗难点。扩张血管、利尿、强心是抗心衰常规疗法，在治疗心力衰竭中有重要作用，但对重度心力衰竭疗效欠佳。呋塞米可用于水肿类疾病治疗，尤其适用于应用其他利尿药效果不佳的患者；螺内酯是醛固酮竞争性抑制剂，能作用于远曲小管、集合管及肾小管以外醛固酮靶器官，是一种低效利尿剂。目前，普遍认同应用呋塞米、螺内酯治疗重度心力衰竭，但关于其给药方法与剂量尚存在一定争议。本研究选取我院收治重度心力衰竭患者为例，旨在探究大剂量呋塞米与螺内酯联合应用的价值。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月～2018年2月收治的92例重度心力衰竭患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组46例。观察组女28例，男18例；年龄59～86岁，平均（71.04±5.96）岁。对照组女24例，男22例；年龄57～85岁，平均（70.87±6.85）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：符合心力衰竭诊断标准[1]，且经常规综合治疗未取得明显效果；美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）Ⅳ级；无相关药物过敏史；患者及其家属均知晓参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：伴肝、肾、肺功能严重衰竭者；伴有心肌炎、心内膜炎者；伴急性脑梗死、急性心肌梗死者；入组前血清钾＞5 mmol/L者。

1.3 治疗方法 两组均卧床休息、积极纠正低氧血症等基础对症治疗。

1.3.1 观察组 予以大剂量呋塞米（国药准字H51023139）联合螺内酯（国药准字H32021121）治疗，呋塞米120 mg静脉滴注后，以40 mg/h速度持续静脉微量泵入6 h，1次/d，螺内酯20 mg/次，2次/d口服。

1.3.2 对照组 予以常规剂量呋塞米联合螺内酯治疗，呋塞米40 mg静脉滴注后，以10 mg/h速度持续静脉微量泵入12 h，1次/d，螺内酯给药方法同观察组。两组均治疗7 d。

1.4 观察指标及疗效评定标准 比较两组治疗总有效率、症状改善时间、心功能指标及不良反应发生情况。疗效评定标准：呼吸困难缓解、水肿消退，可平卧，NYHA分级改善≥2级，为显效；临床症状好转，可间断平卧，NYHA分级改善1级，为有效；临床症状及NYHA分级无明显改善，为较差。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。症状改善时间：包含呼吸困难缓解时间、水肿消退时间。心功能指标包括左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESd）、左室射血分数（LVEF）指标。统计不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较 观察组显效20例，有效24例，较差2例；对照组显效12例，有效25例，较差9例。观察组总有效率95.65%（44/46）明显高于对照组 80.43%（37/46）（χ2=5.060，P=0.025）。

2.2 两组症状改善时间比较 观察组呼吸困难缓解时间、水肿消退时间分别为（4.09±0.53）d、（4.11±0.48）d，明显短于对照组（6.27±0.63）d、（6.30 ±0.59） d（t1=17.959，P1=0.000；t2=19.529，P2=0.000）。

2.3 两组心功能指标比较 治疗前，两组心功能指标比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组LVEDd、LVESd指标均明显降低，观察组明显低于对照组，LVEF指标均明显升高，观察组明显高于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组心功能指标比较

表1 两组心功能指标比较

时间 组别 n LVEDd（mm） LVESd（mm） LVEF（%）治疗前 观察组对照组46 46 t P治疗后 观察组对照组46 46 t P 58.91±7.22 58.48±6.85 0.293＞0.05 52.17±6.29 54.88±5.17 2.257＜0.05 45.59±4.23 45.28±4.16 0.354＞0.05 40.17±1.41 42.88±0.97 10.740＜0.05 36.97±8.12 37.22±7.98 0.149＞0.05 46.02±6.51 42.55±7.09 2.445＜0.05

2.4 两组不良反应情况比较 治疗后对照组1例出现低血压，1例轻微肾功能损害；观察组1例出现低血压，1例出现电解质紊乱，1例轻微肾功能损害。观察组不良反应发生率6.52%（3/46）与对照组4.35%（2/46） 相比，无显著性差异（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

重度心力衰竭患者常伴有严重水钠潴留、水肿及呼吸困难症状，影响其日常生活。利尿剂是治疗心力衰竭的首选药物。呋塞米是一种常用的强效利尿剂，可抑制肾小管髓袢厚壁段主动重吸收钠离子（Na+）、氯离子（Cl-）、钙离子（Ca2+）、镁离子（Mg2+）过程，降低髓质间液 Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+浓度，提高管腔液 Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+浓度，降低渗透压梯度差，使肾小管浓缩功能下降，Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+排泄增加，从而发挥利尿、改善水钠潴留、水肿等作用[2]。但重度心力衰竭患肠管水肿、小肠低灌注，药物吸收延迟，转运效率降低，常规给药剂量不能取得理想效果，常需增加给药剂量[3]。王京等[4]研究发现，增加呋塞米给药剂量能将总有效率从61.90%提高至80.95%。而重度心力衰竭患者常需限制钠盐深入量，利尿剂应用剂量增大时，易诱发电解质平衡失调症候群，如头晕、无力、无食欲等，联合应用保钾利尿剂能有效解决这一问题。螺内酯是一种保钾利尿剂，与呋塞米联合应用有利于维持水电解质平衡，且能减少醛固酮逃逸，抑制心肌与血管周围纤维化，可改善左室壁各阶段运动幅度、协调性、速度，提高患者心功能。杨体霞等[5]研究发现，联合应用剂呋塞米和螺内酯，发现患者低钾血症发生率明显降低。朱俊等[6]研究发现，联合应用剂呋塞米和螺内酯治疗慢性心力衰竭，总有效率为95.77%。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，呼吸困难缓解时间、水肿消退时间明显短于对照组，P＜0.05。提示大剂量呋塞米联合螺内酯能加快缓解重度心力衰竭患者症状，疗效显著。同时，本研究在以上研究的基础上发现，治疗后，两组LVEDd、LVESd指标均明显降低，观察组明显低于对照组，LVEF指标均明显升高，观察组明显高于对照组，P＜0.05。说明大剂量呋塞米联合螺内酯能改善重度心力衰竭患者心功能。值得注意的是，呋塞米半衰期较短，口服或静脉推注后血浆及肾小管内药物浓度会出现峰-谷效应，导致抑制肾脏重吸收作用减弱甚至消失，发生“利尿后Na+、Cl-潴留”现象，因此，呋塞米给药方法宜选用静脉滴注途径。王志敏等[7]报道呋塞米持续静脉滴注总有效率为91.2%，静推总有效率为67.6%。本研究中两组呋塞米给药方法均为静滴，有利于提高疗效。此外，观察组不良反应发生率与对照组比较，无显著性差异（P＞0.05）。说明大剂量呋塞米联合螺内酯不会增加不良反应发生率，具有一定安全性。综上所述，大剂量呋塞米联合螺内酯能加快重度心力衰竭患者症状缓解，改善患者心功能，疗效显著，安全可靠。