刘伟

（河南省安阳市人民医院急诊科 安阳455000）

急性心肌梗死以剧烈持久的胸骨后压痛、进行性心电图改变、和血清心肌酶活性增高等为主要临床表现，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，是冠状动脉血栓堵塞导致持续性缺血、缺氧继而引起的心肌坏死，严重者可并发心律失常、心力衰竭或休克[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗发病12 h以内的急性ST段抬高型心肌梗死的有效方法，可通过心导管技术疏通梗死相关动脉，迅速改善心肌血流灌注。相关研究显示[2]，PCI术后，部分患者难以实现良好的再灌注，易出现心肌再灌注损伤或微循环灌注不良，且介入术中若出现微小斑块脱落，易形成栓子，堵塞远端血管，造成慢血流或无复流，增加严重心脏不良事件的发生率，影响患者近远期疗效。本研究以我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，观察了经血栓抽吸导管注射替罗非班对急性心肌梗死患者急诊介入治疗效果的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月～2018年3月我院收治的100例急性ST段抬高型心肌梗死行急诊介入治疗的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组50例。对照组男30例，女 20例；年龄 57～79岁，平均年龄（62.77±11.20）岁；Killip分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级35例；伴有左主干病变者3例，合并高血压病20例，合并糖尿病26例；吸烟者27例。观察组男32例，女18例；年龄56～80岁，平均年龄（62.38±11.14）岁；Killip分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级34例；伴有左主干病变者2例，合并高血压病21例，合并糖尿病27例；吸烟者26例。两组患者的性别、年龄、Killip分级、病变血管和合并症等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，且发病时间在12 h以内者；梗死相关血管≥2.5 mm者；无PCI术禁忌证，经桡动脉入路进行手术者；患者及其家属均知晓本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 左束支传导阻滞者；冠脉病变近端血管异常弯曲者；TIMI血流3级者；凝血功能障碍者；Killip分级Ⅳ级，出现心源性休克者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用经皮冠状动脉介入术联合血栓抽吸治疗。术前，给予口服硫酸氢氯吡格雷片（国药准字J20080090）300 mg、拜阿司匹灵（国药准字J20130078）300 mg和肝素钠注射液（国药准字H32022088）100 U/kg，以桡动脉为入路置入6 F导管，经过梗死部位时沿导丝送入血栓，抽吸导管，在冠状动脉开口处稍作停留排除空气，随后继续送入血栓，抽吸导管至血栓前2 cm左右位置，外接20 ml注射器，配合缓慢前送或后撤导管动作抽吸血栓，反复3～4次，冲管后根据冠脉造影结果置入直径大小合适的支架。术后，长期服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。

1.4.2 观察组 采用冠脉急诊介入联合经血栓抽吸导管注射盐酸替罗非班注射液（国药准字H20090328）治疗。血栓抽吸方法同对照组，冲管后经血栓抽吸导管在冠状动脉梗死段内由近及远注射替罗非班注射液500 μg，于2 min内注射完毕，随后根据冠脉造影结果置入直径大小合适的支架。术后，长期服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。

1.5 观察指标 观察两组患者的术中梗死相关血管冠脉血流灌注水平（TIMI分级）、治疗后2 h内ST段回落率、治疗后1个月左室收缩末期容积指数（LVESVI）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室射血分数（LVEF）和严重心脏不良事件发生率。TIMI分级：完全灌流，血流快速而完全的充盈远端血管为Ⅲ级；部分灌流，造影检查时造影剂可通过梗死相关血管并达远端血管，但与正常血管相比充盈速度明显减慢为Ⅱ级；微灌流，造影检查时造影剂可通过梗死相关血管，但无法通过远端血管的前向血流为Ⅰ级；无灌流为0级[3]。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以±s）表示，采用t检验，等级资料进行秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组梗死相关血管TIMI分级和ST段回落率比较 观察组梗死相关血管TIMI分级和ST段回落率均明显优于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组梗死相关血管TIMI分级和ST段回落率比较

表1 两组梗死相关血管TIMI分级和ST段回落率比较

组别 n TIMI分级[例（%）]0～Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 ST段回落率（%）对照组观察组Z/t P 50 50 6（12.00）0（0.00）13（26.00）7（14.00）17.653＜0.05 31（62.00）43（86.00）59.82±9.36 64.93±10.54 2.563＜0.05

2.2 两组心功能相关指标比较 治疗前，两组LVESVI、LVEDVI和LVEF等心功能指标相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；治疗后，观察组的LVESVI和LVEDVI明显低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组心功能相关指标比较s）

表2 两组心功能相关指标比较s）

组别 n观察组对照组LVESVI（ml/m2）治疗前 治疗后LVEDVI（ml/m2）治疗前 治疗后LVEF（%）治疗前 治疗后50 50 t P 72.34±4.65 72.20±4.73 0.149＞0.05 42.59±3.57 47.22±3.68 6.385＜0.05 72.61±4.52 72.79±4.71 0.194＞0.05 57.61±4.34 62.77±4.80 5.638＜0.05 38.37±4.93 38.46±5.12 0.089＞0.05 52.86±4.58 47.75±4.76 5.47＜0.05

2.3 两组严重心脏不良事件发生率比较 观察组出现再发心绞痛1例、心功能不全3例，严重心脏不良事件发生率为8.00%（4/50）；对照组出现再发心绞痛5例、心功能不全8例、死亡1例，严重心脏不良事件发生率为28.00%（14/50）。两组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

急性心肌梗死是冠心病的一种严重类型，死亡病例中约50%死于发病12 h以内，其中心室重构是死亡的独立危险因素，也是患者出现心力衰竭的重要病理基础[4]。早期给予恰当的再灌注治疗，可明显降低病死率，改善预后。PCI为治疗急性心肌梗死患者重要的再灌注方法，通过介入手术可迅速恢复缺血心肌的血流灌注，激活潜在存活的心肌细胞，进而改善心功能。但有研究表明[5]，由于血小板被激活，急性心肌梗死患者机体会释放包含趋化因子和血管活性物质的颗粒，使血小板急剧聚集，PCI术中可能在恢复血流后，出现血栓和粥样斑块内容物形成的脂质碎片，随血液循环堵塞远端微血管，进一步激活血小板和凝血系统，造成微循环障碍，影响心肌实现有效再灌注，产生“无再流现象”，再次诱发心肌缺血、坏死，收缩功能障碍，心律失常，导致心室重构。因此，PCI术中，抑制微血栓形成和进行抗血小板治疗十分关键。

替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可与血小板Ⅱb/Ⅲa受体中的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸片段结合，竞争性抑制血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，发挥抗血小板聚集和抑制微血栓形成的作用，避免远端血管堵塞的发生，改善循环，有效改善心肌灌注，减少严重心脏不良事件的发生，提高PCI术的治疗效果和患者预后[6]。本研究结果表明，观察组的梗死相关血管TIMI分级和ST段回落率均明显优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；治疗后，观察组的LVESVI和LVEDVI明显低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；观察组的严重心脏不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。综上所述，PCI术中采用经血栓抽吸导管注射替罗非班治疗急性心肌梗死，可明显促进心肌灌注的恢复，降低梗死后“无再流现象”的发生率，改善心功能，降低严重心脏不良事件的发生率。