张 敏 王 斌 周春芳 黄小明

十堰市人民医院白浪分院消化内科1(442000) 十堰市人民医院消化内科2 深圳市远东妇产医院营养专科3

背景：慢性便秘(CC)是影响中老年人生活质量最常见的问题之一，益生菌、膳食纤维均是CC的重要治疗方式。目的：探讨益生菌联合水溶性膳食纤维对中老年CC患者的效果。方法：将180例中老年CC患者随机分为对照组、益生菌组、膳食纤维组和益生菌联合膳食纤维组。对照组给予一般健康教育，其余3个组别在对照组的基础上分别给予地衣芽孢杆菌活菌胶囊、水溶性膳食纤维颗粒、益生菌颗粒+水溶性膳食纤维颗粒，治疗2周后观察排便次数、粪便菌群多样性变化，并行便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)和便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)。结果：治疗2周后，对照组、益生菌组、膳食纤维组和联合组排便次数、粪便菌群多样性、PAC-SYM评分、PAC-QOL评分、治疗总有效率相比差异均有统计学意义(P<0.05)，且3个治疗组上述指标均明显优于对照组(P<0.05)。结论：益生菌和水溶性膳食纤维能增加CC患者肠道菌群多样性，有效缓解便秘症状，提高患者生活质量。

慢性便秘(chronic constipation, CC)多发于中老年和女性。近年研究多认为CC患者往往伴随肠道菌群紊乱，益生菌能纠正肠道菌群紊乱[1]。膳食纤维尤其是水溶性膳食纤维，可通过促进肠道益生菌繁殖、改善氧化应激等方式改善肠动力，从而改善便秘[2]。本研究通过探讨益生菌联合水溶性膳食纤维治疗中老年CC患者的疗效，旨在为CC的治疗提供一定的思路。

对象与方法

一、研究对象

纳入2016年1月—2017年12月于十堰市人民医院白浪分院和十堰市人民医院消化科门诊和住院CC患者180例，其中男56例，女124例，年龄44～80岁，平均(51.8±8.3)岁。纳入标准：①符合罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准；②年龄≥40岁；③近 30 d内未接受过便秘治疗措施者。排除标准：①心理原因所致的CC；②其他基础疾病导致的CC；③因各种原因不能完全配合治疗者。本研究方案经十堰市人民医院医学伦理委员会审核批准，并取得患者和家属知情同意。

二、方法

1. 患者分组和治疗方法：入组前，对所有CC患者评定日常膳食结构、行为习惯、心理状况等，完成实验室辅助检查。按门诊号或住院号随机将患者分为对照组、益生菌组、膳食纤维组、益生菌联合膳食纤维组，每组各45例。对照组患者给予一般健康教育，包括饮食、行为和心理调节等，严重者辅助按摩理疗；益生菌组患者在对照组的基础上，口服地衣芽孢杆菌活菌胶囊(0.25 g/粒，东北制药集团股份有限公司生产)2粒/次，每日3次；膳食纤维组患者在对照组的基础上，餐前30 min温水冲服水溶性膳食纤维颗粒(江西恒康药业有限公司生产)15 g/次，每日2次；联合组患者在对照组的基础上，给予益生菌颗粒(上海励成营养产品科技股份有限公司生产，2 g/次，每日1次，餐前30 min温水冲服)以及水溶性膳食纤维颗粒(15 g/次，每日2次，餐前30 min温水冲服)。四组患者的性别、年龄和便秘严重程度相比无明显差异(P>0.05)。

2. 观察指标与疗效判定：分别于治疗前、治疗2周后观察下列指标：①患者排便情况：包括排便频率、排便时间、排便量、粪便性状等。以便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)[3]和便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)[4]评价便秘情况和生活质量。②肠道菌群多样性检测：以香农多样性指数和物种丰富度表示。取患者粪便置于灭菌EP管，利用变性梯度凝胶电泳(DGGE)测定肠道菌群[5]，采用美国Bio-Rad通用变性系统，电泳条件：60 ℃ 200 V电泳10 min后，110 V电泳6 h。取出凝胶，用1×TAE按1∶10 000比例稀释的SYBR GREEN Ⅰ(购自Invitrogen公司)染色30 min，清洗后用Bio-Rad紫外照相机拍照。③疗效判定标准[6]：采用三级疗效，分为治愈、好转和无效。治愈：2 d内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发；好转：3 d内排便，便质转润，排便欠畅；无效：症状无改善。有效率(%)=(治愈+好转)/总例数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、排便次数比较

治疗前四组患者排便次数相比无明显差异(F=1.59,P=0.40)，治疗后差异有统计学意义(F=30.63,P<0.01)。治疗后，益生菌组、膳食纤维组、联合组的排便次数均较治疗前显著增高(P<0.01)(表1)。

二、粪便菌群多样性

四组患者治疗前香农多样性指数和物种丰富度差异无统计学意义(F=1.17,P=0.59;F=1.29,P=0.55)，治疗后差异有统计学意义(F=

表1 四组患者治疗前后排便次数比较次/周)

3.93,P=0.02;F=7.06,P<0.01)。进一步两两比较发现，3个治疗组均显著高于对照组(P<0.05)；且3个治疗组治疗后香农多样性指数和物种丰富度均显著高于治疗前(P<0.05)(表2)。

三、症状量表和生活质量量表

治疗前四组PAC-SYM和PAC-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较发现，对照组PAC-SYM和PAC-QOL评分显著高于其余3个治疗组(P<0.05)(表3)。

四、疗效比较

四组治愈、好转、无效例数见表4，组间相比差异有统计学意义(Hc=31.39,P<0.01)。对照组、益生菌组、膳食纤维组和联合组的总有效率分别为57.8%、84.4%、82.2%和95.6%，组间相比差异有统计学意义(χ2=21.39,P<0.01)，进一步多重比较发现，3个治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

表2 四组患者治疗前后粪便菌群多样性比较

表3 治疗后四组PAC-SYM和PAC-QOL评分比较

表4 四组患者疗效比较 (n)

讨 论

我国成年人CC发生率为4%～6%，患病率随年龄增加而呈升高的趋势，60岁以上人群患病率可达22%[7]。CC的病因和发病机制包括：①纤维素、水分摄入不足；②肠道蠕动减弱；③机械性肠蠕动受阻；④排便肌群的活动障碍[8]。近来研究认为肠道菌群紊乱参与CC的发生过程，脑-肠-菌轴(brain-gut-microbiota axis)在其中发挥重要作用[9-10]。CC患者的肠道菌群明显失衡。近年微生态制剂对CC的作用逐渐引起重视，其能纠正便秘患者肠道菌群紊乱，对便秘的治疗发挥积极作用[11]。韩国一项随机对照试验(RCT)结果显示，补充益生菌对改变CC患者粪便性状、排便次数和肠道微生态均有益处，即使停用一段时间仍有助于维持粪便的稳定性[12]。一项纳入儿童便秘RCT的系统评价发现，益生菌能增加排便次数、改善粪便性状且可能对肠道菌群有改善作用，但这种作用是否具有长期效应尚需进一步研究[13]。

饮食和行为方式的改变目前仍作为轻度CC的一线治疗措施，补充膳食纤维能改善粪便性状，提高排便频率，推荐每日膳食纤维摄入量达 25～30 g，同时增加饮水量和适度运动[14]。膳食纤维分为可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维，可能在CC治疗中发挥不同的作用。可溶性膳食纤维能通过保持水分、增加肠道蠕动、促进肠道益生菌繁殖等方式预防和改善CC。国外一项RCT结果显示，可溶性膳食纤维混合不溶性膳食纤维能改善CC患者肠道胀气，显著改善便秘症状，提高患者生活质量[15]。目前指南推荐CC的基础治疗包括多吃高膳食纤维食物、多喝水、养成定时排便的习惯、缓解心理紧张等[16-17]。膳食纤维和益生菌单一使用对CC均有积极意义，两者联合应用可能有相互促进的作用。程光丽等[18]的研究发现，膳食纤维和益生菌联合使用对改善便秘的疗效确切。此外，有研究发现，通过菌群移植联合膳食纤维和益生菌能显著改善患者便秘状况[19-20]。

本研究中，对照组与3个治疗组的排便次数、粪便菌群多样性、PAC-SYM、PAC-QOL评分、治疗有效率相比差异均有统计学意义(P<0.05)，说明益生菌、水溶性膳食纤维单独或联合使用对CC均有效。王玮等[21]以枯草杆菌二联活菌辅助治疗功能性便秘发现，治疗4周后患者便秘症状明显改善，PAC-SYM评分明显降低。彭如洁等[22]应用益生菌联合乳果糖治疗老年人功能性便秘，发现益生菌能改善患者便秘症状，提高患者的生活质量，PAC-QOL评分显著降低。其机制可能为益生菌改善了肠道菌群紊乱，促进肠道菌群平衡，而水溶性膳食纤维则发挥了其增加饱腹感、增加粪便持水性、促进肠道蠕动等功能，同时与益生菌联合使用还能发挥“益生元”作用，促进益生菌繁殖[23]。

总之，本研究发现益生菌和水溶性膳食纤维能增加肠道菌群多样性，有效缓解便秘症状，提高便秘患者生活质量。值得临床推广使用。