徐梅琳 孙晓敏 刘占举 钟 颖 张秋琴

同济大学附属第十人民医院消化科1(200072) 上海宝山区仁和医院消化科2

背景：克罗恩病(CD)和肠结核在疾病表现上有一定相似性，但治疗方法完全不同。两者的鉴别诊断具有重要临床意义。目的：探讨结核干扰素-γ释放试验(TB-IGRA)阳性在CD与肠结核鉴别诊断和治疗中的意义。方法：连续纳入2015年1月—2018年5月同济大学附属第十人民医院56例拟诊CD、TB-IGRA阳性且最终明确诊断为CD(23例)或肠结核(33例)的患者，分析TB-IGRA对诊断、治疗的影响。结果：ROC曲线分析显示，TB-IGRA诊断结核感染的cut-off值为100 pg/mL，相应敏感性和特异性分别为88%和74%。TB-IGRA≥100 pg/mL的患者中4例为CD，29例为肠结核，而TB-IGRA<100 pg/mL的患者中，19例为CD，4例为肠结核(P<0.05)。TB-IGRA≥100 pg/mL和<100 pg/mL的CD患者中，有结核病史者分别占75.0%(3/4)和5.3%(1/19)(P<0.05)。诊断性抗结核治疗在TB-IGRA≥100 pg/mL患者中的有效率显著高于TB-IGRA<100 pg/mL者(96.2%对22.2%, P<0.05)。结论：在CD与肠结核的鉴别诊断中，100 pg/mL或可成为TB-IGRA的阳性界值。TB-IGRA≥100 pg/mL对肠结核的诊断意义较大，建议首选诊断性抗结核治疗；TB-IGRA<100 pg/mL时则应综合分析、判断。既往结核感染史可能导致TB-IGRA假阳性结果。

Diagnosis, Differential

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种肠道非特异性慢性炎症性疾病，病情和病程具有反复复发、进展性、毁损性的特点。近年我国炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)发病人数呈明显上升趋势，其发病机制和临床研究面临着巨大的挑战。肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，CD与肠结核的病因和发病机制完全不同，治疗方法迥异甚至相左，但二者在临床、内镜表现等方面却有一定的相似性，给临床诊断和治疗带来困难。

结核干扰素-γ释放试验(tuberculosis interferon-gamma release assay, TB-IGRA)系采用酶联免疫原理定量检测人全血标本经结核分枝杆菌特异性重组抗原体外刺激后产生的干扰素-γ(IFN-γ)浓度，据此判断是否感染结核。本研究通过对TB-IGRA阳性且明确诊断为CD或肠结核的患者进行分析，探讨TB-IGRA阳性对两者临床鉴别诊断和治疗的指导意义及其出现假阳性结果的可能原因。

对象与方法

一、一般资料

连续纳入2015年1月—2018年5月在同济大学附属第十人民医院消化科就诊的484例拟诊CD并行TB-IGRA检测的患者，研究方案经医院伦理委员会审核批准，受检者检测前均被充分告知并签署知情同意书。对其中检测结果阳性的81例患者进行追踪随访，其中12例在随访中明确诊断为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)，3例明确诊断为白塞病(Behcet’s disease)，10例临床资料不完整或拒绝随访，最终共56例明确诊断为CD或肠结核的患者纳入分析，其中男性39例，女性17例，年龄16～74岁，平均(43.5±14.8)岁，CD 23例，肠结核33例。

二、诊断标准

1. CD诊断标准：参照2018年中国《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[1]：缺乏诊断金标准，结合临床表现(症状、体征以及有无相关并发症)、实验室检查(血常规、CRP、ESR、血清白蛋白等)、影像学检查(小肠CT、小肠MR等)、内镜检查(结肠镜、胶囊内镜，必要时小肠镜等)和组织病理学检查结果进行综合分析，密切随访，排除肠结核、白塞病、UC、感染性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等后确诊。

2. 肠结核诊断标准：参照人民卫生出版社《实用内科学》第15版[2]：结合患者有无既往肠外结核感染史(开放性肺结核等)、临床表现(消化道症状以及全身症状、腹部体征等)、实验室检查(PPD试验、TB-IGRA等)、影像学检查(肺部CT、小肠CT等)、组织病理学检查(抗酸染色等)，以及对疑诊患者行诊断性抗结核治疗，密切临床随访，除外CD、UC、白塞病、结肠肿瘤、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿等后确诊。

三、TB-IGRA

使用北京万泰生物药业股份有限公司的结核感染T细胞检测试剂盒(体外释放酶联免疫法)，操作严格按照试剂盒说明书进行。检测范围为2～400 pg/mL，结果≥14 pg/mL且≥N/4(N为本底对照培养管检测值)判定为阳性。

四、统计学分析

结 果

一、TB-IGRA诊断结核感染ROC曲线分析

TB-IGRA试剂盒的阳性判定标准为≥14 pg/mL，但观察发现拟诊CD并进入追踪随访的71例TB-IGRA阳性患者中，CD与肠结核患者的检测值分布有较明显的分区现象，提示其阳性界值可进一步优化，以便更好地指导首选诊断性抗结核治疗的时机。以临床确诊结核感染为金标准，在71例患者中通过绘制ROC曲线评价TB-IGRA的诊断效能，结果显示其诊断结核感染的cut-off值为100 pg/mL，相应敏感性为88%，特异性为74%(图1)，故后续以100 pg/mL为界值进行分析。

1-特异性

二、CD与肠结核在TB-IGRA阳性区域内的分布

56例纳入分析的患者中，23例TB-IGRA<100 pg/mL，33例TB-IGRA≥100 pg/mL。TB-IGRA<100 pg/mL的患者中CD 19例[手术病理明确诊断5例，内镜活检病理明确诊断3例，综合分析结合诊断性治疗明确诊断11例(其中4例予美沙拉嗪治疗后症状改善，7例病初予抗结核治疗效果不佳后转为CD相关治疗：3例美沙拉嗪，3例英夫利西单抗，1例美沙拉嗪联合激素，症状均改善)]，肠结核4例(手术病理明确诊断1例，腹水检查提示抗酸杆菌明确诊断1例，诊断性抗结核治疗明确诊断2例)。TB-IGRA≥100 pg/mL的患者中CD 4例(手术病理明确诊断2例，内镜活检病理明确诊断1例，1例病初予抗结核治疗效果不佳后转予美沙拉嗪联合激素治疗症状改善)，肠结核29例(手术病理明确诊断3例，内镜活检病理明确诊断1例，诊断性治疗明确诊断25例，其中23例予抗结核治疗症状改善，2例病初予美沙拉嗪治疗症状无改善后改予抗结核治疗症状改善)。25例TB-IGRA≥100 pg/mL、接受诊断性抗结核治疗的患者经2～3个月的治疗临床症状均有所缓解，其中16例复查结肠镜示内镜下表现较前改善，2例复查TB-IGRA检测值较前有所下降。上述结果提示TB-IGRA≥100 pg/mL提示结核感染的可能性大(χ2=27.80,P<0.05)(表1)，敏感性为87.9%(29/33)，特异性为82.6%(19/23)。

三、既往结核感染史与TB-IGRA

TB-IGRA≥100 pg/mL但最终诊断为CD的4例患者中，2例既往有肺结核病史，1例有肠结核病史，1例结核病史不明；而TB-IGRA<100 pg/mL的19例CD患者中仅1例既往有结核性胸膜炎病史。该结果表明，既往结核感染史可引起TB-IGRA阳性(P=0.008 7)(表2)。

四、诊断性抗结核治疗在TB-IGRA阳性患者中的疗效

肠结核患者内镜活检病理检出率较低，TB-IGRA检测值为选择是否需诊断性抗结核治疗提供了一定的依据。23例TB-IGRA<100 pg/mL的患者中，9例接受诊断性抗结核治疗者中仅2例有效。而33例TB-IGRA≥100 pg/mL的患者中，26例接受诊断性抗结核治疗者中25例有效(P<0.05)(表3)。该结果提示，对于TB-IGRA≥100 pg/mL且无明确病理诊断者，建议首选诊断性抗结核治疗；TB-IGRA 14～99 pg/mL、无明确病理诊断的患者，则应结合临床表现等进行综合分析，考虑是否首选诊断性抗结核治疗。

五、临床表现在TB-IGRA阳性患者中的鉴别诊断意义

在临床表现方面，CD患者的病程通常较长，73.9%(17例)病程大于1年，平均病程(5.2±6.6)年；肠结核患者病程相对较短，84.8%(28例)病程不足1年(χ2=19.61,P<0.05)，平均病程(0.8±1.4)年。5例CD患者存在肛周病变，肠结核患者无一例发现肛周病变。此外，TB-IGRA≥400 pg/mL的肠结核患者多有体质量下降(P=0.004)(表4)。上述结果表明，在TB-IGRA阳性患者中，病程、是否存在肛周病变、是否有体质量下降对CD与肠结核的鉴别均有一定提示作用。

表1 CD与肠结核在TB-IGRA阳性区域内的分布 n(%)

表3 诊断性抗结核治疗在TB-IGRA阳性患者中的疗效 n(%)

表4 肠结核患者体质量与TB-IGRA的关系 n(%)

讨 论

我国是全球第二大结核病高发国家，2013年世界卫生组织统计中国结核病年新发病例数约为82万，其中肺外结核占3.8%[3]；2017年结核发病例数约为77万，而肺外结核占5%[4]。结核发病例数虽较前下降，但肺外结核的比率和绝对值均明显增加。我国IBD发病率亦呈逐年上升趋势，文献报道1950—2000年我国CD发病率为0.848/10万[5]，而2011—2012年1年间以广州为例CD发病率即达到1.22/10万[6]。肠结核是肺外结核中较常见的一种类型，其与CD在临床表现、影像学和内镜特征、组织病理学改变上有一定的相似性，且临床上难以获得细菌学诊断依据，需结合各项检查结果综合分析、判断。因两者治疗方法完全不同，误诊可能延误原发病的治疗甚至加速病情进展。如肠结核误诊为CD，糖皮质激素或生物制剂治疗可能引起结核播散；而CD误诊为肠结核给予抗结核治疗，可能导致病情加重[7]。因此两者的鉴别诊断具有重要临床意义。

结核分枝杆菌感染引起的主要是细胞免疫反应，CD4+T细胞作为细胞免疫的一部分可被结核分枝杆菌抗原致敏，致敏的T细胞再次受到相关抗原刺激后，可产生细胞因子IFN-γ[8]。TB-IGRA系采用酶联免疫原理衡量特异性抗原介导的细胞免疫反应强度，结核分枝杆菌特异性重组抗原刺激结核分枝杆菌感染者的特异性T细胞并使其增殖、释放IFN-γ，通过检测特异性T细胞释放的IFN-γ浓度可判断个体是否感染结核分枝杆菌。

CD和肠结核患者最常见的症状为腹痛、腹泻，但两者间差异无统计学意义[9]。CD患者多有肛周病变、瘘管形成。本研究纳入分析的TB-IGRA阳性CD和肠结核患者的临床表现与既往文献报道基本一致，但两者病程存在显著差异，CD病程相对较长，肠结核病程则通常在1年以内。TB-IGRA≥400 pg/mL的肠结核患者更易出现体质量下降，提示TB-IGRA可能与结核感染的严重程度有关。

有研究[10]发现，总体而言，活动性结核患者外周血特异性T细胞的IFN-γ分泌量明显高于非活动性结核患者，但与结核部位(肺内或肺外)无关。TB-IGRA阳性提示感染结核分枝杆菌，但不能用于活动性结核病与潜伏性结核感染的临床鉴别[11]。CD患者使用免疫抑制剂或生物制剂治疗易诱发结核活动。本研究通过绘制ROC曲线，在拟诊CD、TB-IGRA阳性并最终在追踪随访中获得确诊的71例患者中评价TB-IGRA对结核感染的诊断效能，并进一步分析以ROC曲线得到的TB-IGRA cut-off值(100 pg/mL)为阳性界值鉴别CD与肠结核的可行性。对TB-IGRA≥100 pg/mL的患者行诊断性抗结核治疗，绝大多数患者症状得以改善。因此患者如存在肠道相关表现，在结肠镜和活检病理不能完全明确诊断的情况下，如TB-IGRA≥100 pg/mL，应首先考虑肠结核可能，推荐行诊断性抗结核治疗。

TB-IGRA诊断结核感染虽有较好的特异性，且不受卡介苗和大多数非致病性分枝杆菌的影响，但仍不能排除如海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏加尔分枝杆菌等含有RD1(region of difference)基因组区域的极少数非结核分枝杆菌菌种导致感染的可能[12]。本研究结果显示，TB-IGRA≥100 pg/mL 对肠结核与CD的鉴别诊断有较高的敏感性和特异性(87.9%和82.6%)，但研究同时发现非肠结核(CD)患者的既往结核感染史可导致TB-IGRA≥100 pg/mL，故临床上需考虑既往结核感染导致TB-IGRA假阳性的可能。

综上所述，TB-IGRA对于结核感染的诊断有较高的特异性和敏感性。在CD和肠结核患者中，100 pg/mL 或可成为TB-IGRA的阳性界值，对鉴别诊断以及治疗方案的选择起重要指导作用。TB-IGRA≥100 pg/mL对肠结核的诊断意义较大，建议首选诊断性抗结核治疗；TB-IGRA<100 pg/mL时则应综合分析、判断，对于无明确诊断依据或不能排除结核感染者，仍建议首先采取抗结核治疗。TB-IGRA检测值大小与结核感染活动度可能有一定相关性；既往结核感染史可能导致TB-IGRA假阳性结果。由于本研究样本量较小，上述结论需在大样本研究中进一步验证。