崔芬芳，杨 艳，王竟颖，兰 瑛

（四川省成都市第三人民医院药学部，四川 成都 610031）

我国《医疗机构药事管理规定》对用药错误的定义为“药物在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当”。调查发现，美国用药错误占医疗失误的比例高达24.7%，其发生将增加患者的痛苦及经济负担，造成医疗资源浪费。美国医学研究报告显示，每年约150万人受药物伤害，处理医院用药失误的额外费用高达35亿美元[1]。在我国，用药错误的数据收集较困难，但有研究发现，医师主导的处方环节占用药错误报道总数的 60.6%[2]。本研究中对 2016年至2017年发现的呼吸科用药错误进行回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据呼吸科临床药师日常工作记录，整理某院呼吸科某病区2016年至2017年收集的108例用药错误，并进行回顾性分析。

1.2 用药错误分级及分析方法

根据用药错误导致的机体受损程度进行分级[1]：第一层级为错误未发生（错误隐患）；第二层级为发生错误，但未造成伤害；第三层级为发生错误，且造成伤害；第四层级为发生错误，造成死亡。按照《中国用药错误管理专家共识》及《用药错误防范指导原则》，对用药错误进行根因分析。

1.3 用药错误干预方法

对于医师及护士环节的用药错误，临床药师通过医嘱审核、医嘱重整，并通过与责任医师、护士面对面交流、电话沟通、晨交班、集体讨论等多种方式及时干预；针对患者环节的用药错误，通过临床及药学查房，收集患者用药信息，发现患者用药错误，及时采取药物使用方法指导、自备药清理、服药注意事项宣教、不良反应防范等措施，提高其服药依从性，纠正用药错误。……