PDCA法干预呼吸科抗菌药物使用强度效果评价

2019-03-21郑铁骑金桂兰邢翔飞

中国药业 2019年6期

梅昭，郑铁骑，金桂兰，邢翔飞 △

（1.三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院，湖北宜昌 443000； 2.三峡大学医学院，湖北宜昌 443000）

为遏制抗菌药物滥用导致的细菌耐药，国家用抗菌药物使用强度（AUD）为指标来管控医疗机构抗菌药物的使用，要求综合医院的AUD应控制在每百人天40倍限定日剂量（DDD）以下。AUD分科管理更符合实际情况，这是因为不同系统疾病的治疗有其特殊性而无法用统一的数字指标来衡量抗菌药物使用的合理性，如呼吸科感染性疾病所需的抗菌药物用量和强度相比某些系统疾病要高[1]。我院呼吸科 AUD一直波动于140～150 DDD，医院要求降至90 DDD，为此，药学部联合呼吸科、微生物科和感染管理科等部门运用PDCA循环管理法[2]对呼吸科抗菌药物的临床应用进行干预，并评价干预后科室AUD变化对科室人均抗菌药物费用的影响及对院级AUD的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于我院呼吸科2016年1月至2017年6月每月抗菌药物用药记录，包括住院患者使用抗菌药物名称、剂型、规格、数量和金额，以及医院信息系统（HIS）中每月全院和呼吸科的出院人数、平均住院天数及平均住院费用。

1.2 调查方法

采用回顾性分析法，对呼吸科PDCA循环前[2016年1月至6月（基线组）]与PDCA循环后[2016年7月至12月（干预Ⅰ组）、2017年1月至6月（干预Ⅱ组）]每月的抗菌药物使用情况进行统计，包括抗菌药物使用率、抗菌药物用药频度（DDDs）、同期出院人数、平均住院天数，计算科室AUD；并统计科室平均住院费用、人均抗菌药物费用（住院患者抗菌药物总费用/同期出院人数）及占比。以抗菌药物强度影响因子（DIF）[3]来评估干预后呼吸科AUD对全院AUD的影响。计算公式如下：

其中，DDDsi为科室抗菌药物使用频度；PDi为科室出院人天数；40×PDi/100，代表该科室按照国家要求的每百人天40 DDD计算所得理论上的抗菌药物使用频度；DIFi为强度因子，表示科室用药偏离量对全院40倍DDD的影响，正值为拉升，负值为降低，0为无影响。

1.3 PDCA循环理论的应用

1.3.1 计划阶段

现状调查：对呼吸科2016年1月至6月每月抗菌药物的使用情况进行统计，AUD波动在140～150 DDD，平均为142.20 DDD，与医院要求有很大差距。

原因分析：运用头脑风暴法[4]从人、机、料、法、环等维度对AUD偏高的原因进行分析，发现主要原因为医师对抗菌药物的使用不合理，如无适应证用药、联合用药频率过高、给药剂量不合理、给药时程过长等。详见图1。

确定目标：以6个月为1个干预期，经过2轮干预后使抗菌药物使用强度达到医院的考核要求。

1.3.2 实施阶段

图1 抗菌药物使用强度偏高原因分析鱼骨图

重建管理架构并明确职责：成立以科主任为组长的科室医疗质量管理小组，下设医疗药事组、护理院感组、综合管理组，明确各组职责。

及时干预：临床药师通过药学查房、医嘱审核、病例讨论等形式及时干预抗菌药物的不合理使用；与护理院感组协作，重点监护多重耐药菌患者。

强化培训和考核：科主任、临床药师和微生物专家分别从疾病诊疗新进展、抗菌药物合理应用、病原学特点和标本送检等方面进行培训。每月对抗菌药物使用进行专题考核，排名前3位的医师给予奖励，排名后3位的医师给予处罚，并进行再培训直至考核合格。

1.3.3 检查阶段

科室医疗质量管理小组根据临床药师每月上报的抗菌药物使用统计结果进行检查，及时发现问题，并提出改进方案；根据考核结果进行奖惩。

1.3.4 总结阶段

科室医疗质量管理小组每月开展质控会，确定干预过程中取得的成果，保持成果的持续性，并寻找存在的问题，针对问题提出新的改进方案，并持续改进。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。

3 讨论

3.1 分科管理AUD

抗菌药物滥用造成的细菌耐药问题已成为全球严重的公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）和部分国家就遏制抗菌药物耐药性方面制订了符合该国特点的相关政策和措施，并取得了一定成效[5]。制订临床科室差异化指标对医疗机构抗菌药物的管理有重要作用，常见做法是根据一定时期内不同科室抗菌药物的实际使用率和使用强度来规定下降比例，或通过限定各级抗菌药物DDDs来降低科室的AUD[6]，两者均属于强制规定，而缺乏临床论证。亦有研究报道，按疾病诊断相关分组（DRGs）结合数学模型技术评价[7]和假设证明法来推算科级AUD[8-9]，但前者由于医保支付的限制导致医师主观选择诊断造成数据统计偏差，后者计算烦琐、工作量大，仍值得商榷。

表1 各组抗菌药物使用强度比较

表2 各组抗菌药物消耗金额比较

表3 各组抗菌药物使用强度相关因子比较

我院AUD长期高于40 DDD，医务管理部门和临床专家按照各科室既往AUD情况，下达行政指令，其中要求呼吸科在原有强度基础上下降35%，考核目标定为90 DDD。科室AUD的制订，应以科室收治疾病的主要病种来衡量抗菌药物的用量，与科室的平均出院人数和住院天数相结合，以专业技术支持来评估和论证其AUD下降的空间和可控范围，以免因硬性指标规定而干扰临床正常诊疗。本研究中，临床药师联合多部门协作，以干预-培训-考核-评估-再干预循环往复的模式来论证科室AUD可下降的幅度和波动范围，结果发现，经干预后，抗菌药物的分级使用符合规范、微生物送检率提高、抗菌药物费用占比降低；AUD有显著下降，且在干预Ⅱ阶段维持在100～110 DDD而难以进一步下降，与王基云等[10]的研究结果一致，低于国内同级医院的控制水平[11-12]，表明行政指令与临床实际并不相符。

3.2 科级抗菌药物使用强度制订对院级强度的影响

据既往文献报道，经干预后，科级AUD均下降而有成效，但未见探讨科级AUD下降对全院AUD的正负影响。AUD由DDDs和同期出院人天数的比值决定，因此，科级AUD的大小不能直观反映对全院AUD的影响。本研究中引入陆瑜等[3]提出的DIF来表示呼吸科用药偏离量给全院AUD假想为40 DDD所带来的干扰大小。两轮干预后，横向比较，呼吸科对全院的贡献值由4.91下降到3.32；纵向比较，ΔDIF均为负值，说明其并非为全院AUD偏高的根本原因。虽然DIF存在一定缺陷，如将所有科室AUD都假定为40 DDD来计算并不合理，在连续的动态比较中，可对比出科室自身AUD的变化和对全院的影响。